Analiza stanu narządu wzroku u pacjentów po jednoczesnym przeszczepie nerki i trzustki z powodu powikłań cukrzycy typu 1 oraz pacjentów z cukrzycą typu 1 kwalifikowanych do jednoczesnego przeszczepu nerki i trzustki

Wprowadzenie

Liczba chorych na cukrzycę i cierpiących na jej powikłania stale wzrasta. W 2019 roku około 422 mln osób na świecie chorowało na cukrzycę [1], z czego w wieku produkcyjnym (20–64 lata) było około 351,7 mln [2]. W Polsce zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia i Głównego Urzędu Statystycznego w 2018 roku 2,9 mln dorosłych osób miało rozpoznaną cukrzycę, co odpowiada 9,1% populacji dorosłych [3]. Z tej liczby około 5–10% pacjentów ma typ 1 cukrzycy [4]. Odnotowuje się stały wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 1 i wynosi on około 2–5% rocznie [5]. Cukrzyca typu 1 spowodowana jest zniszczeniem komórek β trzustki przez proces autoimmunologiczny zapoczątkowany działaniem czynników wyzwalających (środowiskowych) u osób z predyspozycją genetyczną [6]. Ze względu na młody wiek w momencie rozpoznania i długi czas trwania choroby, przeważająca większość pacjentów z cukrzycą typu 1 rozwija powikłania. Powikłania przewlekłe dzielimy na makroangiopatie, do których zaliczamy chorobę niedokrwienną serca, miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych i udary, oraz mikroangiopatie – retinopatię, nefropatię i neuropatię.
Cukrzycowa choroba oczu to przede wszystkim retinopatia cukrzycowa i cukrzycowy obrzęk plamki, ale również zaćma, jaskra, podwójne widzenie i problemy z ostrością obrazu związane ze zmianą stopnia uwodnienia soczewki w zależności od poziomu glikemii. W badaniu Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), przeprowadzonym w latach 80. XX wieku, po 20 latach od rozpoznania choroby stwierdzono retinopatię cukrzycową proliferacyjną u około 50% w grupie pacjentów z cukrzycą typu 1 i u około 25% w grupie pacjentów z cukrzycą typu 2 [7, 8]. Mimo upływu ponad 30 lat, znacznemu udoskonaleniu metod kontroli glikemii, jak i diagnostyki okulistycznej oraz wprowadzenia nowych form terapii zarówno w diabetologii, jak i okulistyce, w większości krajów retinopatia cukrzycowa pozostaje najczęstszą przyczyną ślepoty w populacji w wieku produkcyjnym [9].
Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa, diabetic kidney disease – DKD) charakteryzuje się początkowym pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium. Prowadzi to do przerostu kłębuszków i nerek oraz do zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek [10]. W badaniach Eurodiab, bazujących na wynikach z ośrodków europejskich, stwierdzono, że mikroalbuminuria występowała u 20,7%, a makroalbuminuria u 8,8% pacjentów z cukrzycą typu 1 [11].
W Polsce około 25% pacjentów leczonych nerkozastępczo stanowią pacjenci z nefropatią cukrzycową i odsetek ten rośnie [12]. W Stanach Zjednoczonych ta grupa pacjentów stanowi prawie 50% leczonych nerkozastępczo [13]. Przeważającą większość stanowią pacjenci z cukrzycą typu 2. U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych jeszcze niedializowanych, a także u pacjentów krótko leczonych dializami. Jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki z prawidłową funkcją przeszczepu poprawia przeżycie pacjentów o 7–10 lat w porównaniu z pacjentami po przeszczepie nerki od nieżyjącego dawcy [14, 15].
W grupie pacjentów po przeszczepie trzustki operowanych w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA przeżycie całkowite po roku wynosi 88% oraz 86% po 3 i 5 latach. Przeżycie graftu trzustkowego po roku od transplantacji wynosi 73%, po 3 latach – 72%, po 5 latach – 61%, natomiast przeżycie graftu nerkowego po roku od transplantacji wynosi 87%, po 3 latach – 83% i po 5 latach – 83% [16]. Dane te wyglądają bardzo korzystnie, gdy skonfrontujemy je ze statystykami dotyczącymi dializowanych pacjentów z cukrzycą. Przeżycie 5-letnie dializowanych pacjentów z cukrzycą w latach 2004–2008 w Europie wynosiło około 40–41% [17]. Dla tej grupy pacjentów szczególnie niebezpieczna jest hipotonia śróddializacyjna, wynikająca z nieadekwatnej reakcji układu naczyniowego na zjawisko hipowolemii [18]. Zwiększa ona ryzyko zgonów z przyczyn sercowych, powoduje niedokrwienie mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu. Jednocześnie nasila również hipoperfuzję i tak niedokrwionej siatkówki, wywołując całą kaskadę reakcji.
Jedynymi metodami przywracającymi wydzielanie insuliny jest przeszczep trzustki lub wysp trzustkowych. Po raz pierwszy przeszczep trzustki w leczeniu cukrzycy typu 1 został zastosowany 1966 roku [19]. Wprowadzenie cyklosporyny i innych nowoczesnych leków immunosupresyjnych, udoskonalenie technik przechowywania narządów oraz rozpoznawania i leczenia powikłań znacznie poprawiło wyniki. Obecnie wskazania do transplantacji trzustki to: ciężka hipoglikemia wymagająca pomocy osób trzecich i interwencji medycznej przebiegająca bez objawów prodromalnych lub z nieświadomością hipoglikemii, hiperglikemia powikłana kwasicą, chwiejna cukrzyca przebiegająca z dużymi wahaniami glikemii, szybko postępujące powikłania cukrzycy w stadiach do średniozaawansowanych (retinopatia, nefropatia, neuropatia), kliniczne i emocjonalne problemy ze stosowaniem insulinoterapii. Bezwzględnymi przeciwskazaniami do przeszczepu są aktywny proces nowotworowy i infekcja. Wyróżnia się trzy rodzaje transplantacji trzustki: jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki (simultaneouse pancreas kidney transplantation – SPK), przeszczepienie trzustki po wcześniej wykonanym pomyślnym przeszczepie nerki (pancreas after kidney – PAK) przeszczepienie samej trzustki (pancreas transplantation alone – PTA). W 1974 roku po raz pierwszy przeprowadzono przeszczepienie wysp trzustkowych, jednak wyniki nie były zadowalające [20]. Wprowadzenie w 2000 roku przez zespół z Edmonton mniej diabetogennego schematu immunosupresji i powtarzane przeszczepienia wysepek od kolejnych dawców poprawiło wyniki. Nadal jednak jedynie 8% chorych nie wymagało podawania insuliny po 5 latach od przeszczepu [21], natomiast 90% chorych przy zastosowaniu insulinoterapii nie miało problemów z kontrolowaniem glikemii i nie wystąpiły u nich epizody ciężkiej hipoglikemii [22].

CEL PRACY

1. Analiza stanu narządu wzroku u pacjentów po SPK operowanych z powodu powikłań cukrzycy typu 1.
2. Analiza stanu narządu wzroku u pacjentów kwalifikowanych do SPK z powodu powikłań cukrzycy typu 1.

MATERIAŁ I METODY

Badanie zostało przeprowadzone w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii oraz Oddziale Okulistyki CSK MSWiA od stycznia 2016 roku do marca 2020 roku. Grupę badaną stanowiło 37 pacjentów po SPK z powodu powikłań cukrzycy typu 1 oraz 49 pacjentów z cukrzycą typu 1 kwalifikowanych do tej procedury. W Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA od 2004 roku wykonuje się SPK.
Od 2016 roku pacjenci kwalifikowani do SPK oraz PTA w trakcie procedury kwalifikacyjnej podlegają kompleksowemu badaniu okulistycznemu na Oddziale Okulistyki CSK MSWiA. Wcześniej badanie okulistyczne często odbywało się w ośrodkach prowadzących. Badanie to obejmuje ocenę ostrości wzroku do dali i bliży z zastosowaniem tablic Snellena, ocenę odcinka przedniego przy użyciu lampy szczelinowej, ocenę stereoskopową odcinka tylnego przy użyciu soczewki Volk Digital Wide Field, pomiar ciśnienia śródgałkowego z zastosowaniem tonometru iCare. Jeśli przezierność ośrodków optycznych pozwalała, wykonuje się kolorowe zdjęcie dna oka, przy zastosowaniu cyfrowej fundus kamery Cannon CX-1, oraz optyczną koherentną tomografię (OCT) plamki przy zastosowaniu aparatu OptoVue, a do badania angio-OCT – aparat AngioVue. Pacjenci wypełniali także ankietę obejmującą informacje o dotychczasowym przebiegu cukrzycy i powikłaniach.
Normalność rozkładu badanych zmiennych ciągłych została sprawdzona testem Shapiro-Wilka. Porównania rozkładów zmiennych dyskretnych w grupach zostały przeprowadzone za pomocą testu χ2. Różnice rozkładów zmiennych ciągłych w podziale na dwie grupy zostały sprawdzone testem Manna-Whitneya. Porównania zmiennych ciągłych w podziałach na więcej niż dwie grupy zostały przeprowadzone za pomocą testu ANOVA (dla zmiennych o rozkładzie normalnym) lub testu Kruskala-Wallisa (dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny). Dla wszystkich testów przyjęto poziom istotności 0,05. Wszelkie obliczenia statystyczne zostały wykonane przy użyciu oprogramowania R w wersji 3.6.1.

WYNIKI

Na Oddziale Okulistyki CSK MSWiA od stycznia 2016 roku do marca 2020 roku przebadano według wyżej wymienionego schematu badania okulistycznego 37 pacjentów po SPK. Średni wiek pacjentów w tej grupie wynosi 38,49 roku, najmłodszy pacjent w trakcie przeszczepu miał 23 lata, a najstarszy 62. Średni czas trwania cukrzycy to 26,58 roku (8–40 lat), a średni czas od rozpoznania retinopatii cukrzycowej to 9 lat (1–30 lat). 31 pacjentów (84%) było dializowanych przed przeszczepem. Leczonych fotokoagulacją laserową przed przeszczepem było 31 (84%) pacjentów, a jedynie 2 nie było i 4 nie potrafiło odpowiedzieć na to pytanie. U 8 pacjentów (22%) stwierdzono ostrość wzroku < 0,1 w obu oczach, stanowiącą poważne upośledzenie możliwości wykonywania codziennych czynności. Natomiast ostrość wzroku ≥ 0,6 w obu oczach miało 10 pacjentów (27%), a choć w jednym oku 19 (51%) (tabela I).
Wykonanie badania OCT plamek wymaga przeziernych ośrodków optycznych, dlatego w grupie pacjentów z zaawansowaną cukrzycą powikłaną cukrzycową chorobą oka często występuje problem z wykonaniem tego badania. W badanej grupie pacjentów po SPK nie można było wykonać badania OCT u 6 pacjentów w obu oczach i u 7 w jednym oku. Dwoje pacjentów było po enukleacji, jeden stracił gałkę z powodu urazu perforującego, natomiast drugi z powodu powikłań związanych z cukrzycową chorobą oka, jedna gałka była w dużym zaniku i pacjent stosował epiprotezę. Wśród pacjentów, u których wykonano badanie OCT, u 14 stwierdzono zaniki w linii połączenia wewnętrzych/zewnętrzych segmentów fotoreceptorów (linii IS/OS) w obu oczach, a u 12 – w jednym oku. W oczach, w których nie wykonano badania OCT ze względu na występowanie keratopatii, zaćmy lub wylewów w komorze ciała szklistego, można również spodziewać się występowania patologii w obrębie plamki.
W grupie pacjentów będących rok i więcej po SPK (17 pacjentów) jedynie jeden pacjent miał wynik badania OCT zbliżony do prawidłowego w obu oczach i jeden pacjent w jednym oku. U tych pacjentów stwierdzono również prawidłowe wyniki poziomu kreatyniny po przeszczepie.
Analizując oczy, w których wykonano badanie OCT (55 oczu), stwierdzono występowanie zaników w siatkówce centralnej w 40 oczach (72%). Obrzęk plamki występował w 4 oczach (7%) i był związany z występowaniem błon nasiatkówkowych.
W grupie pacjentów po SPK stwierdzono statystycznie znamienną zależność pomiędzy występowaniem zaników w linii fotoreceptorów i w linii RPE w badaniu OCT plamek po przeszczepie a poziomem HbA1 w badaniu przed przeszczepem. Zależność sprawdzono testem Annova. U pacjentów, u których występowały zaniki w linii IS/OS, średni poziom HbA1 przed przeszczepem wynosił 10,06% (±1,936), podczas gdy w grupie pacjentów z zanikami w linii IS/OS w jednym oku, średni poziom HbA1 przed przeszczepem to 7,41 (±1,469), a w grupie pacjentów bez widocznych zaników w linii IS/OS w badaniu OCT strukturalnym to 7,02 (±0,932) (rycina 1).
W badanej grupie pacjentów po SPK, zarówno pacjenci będący w pierwszym roku od przeszczepu, jak i pacjenci będący rok i dłużej po przeszczepie, osiągali prawidłowe wyniki HbA1. Tylko 2 pacjentów miało poziom HbA1 > 7,0% (1 w grupie < 1 roku po SPK i 1 w grupie ≥ 1 rok po SPK).
Analizowano stan retinopatii cukrzycowej u wszystkich pacjentów po SPK, z ograniczeniami przedstawionymi powyżej. Stwierdzono nieproliferacyjną retinopatię cukrzycową (NPDR) w obu oczach u 15 pacjentów (40,5%), a w jednym oku u 6 pacjentów (16%). Natomiast retinopatia proliferacyjna występowała u 12 pacjentów (32%), w obu oczach u 6 pacjentów i w jednym oku u 6 pacjentów (16%) (tabela I).
Przebadano 71 oczu, pełna panfotokoagulacja została wykonana w 46 oczach, a w 14 oczach wykonano częściową laseroterapię. Tylko 1 pacjent (8 lat po SPK) nie miał wykonanej laseroterapii. Stwierdzono u niego retinopatię nieproliferacyjną łagodną w obu oczach (jedynie pojedyncze mikroaneuryzmaty).
W grupie pacjentów po SPK 17 pacjentów (46%) było po operacji zaćmy, w tym 13 (35%) miało operowane oba oczy. Zaćma występowała u 11 pacjentów (30%), w tym obuoczna u 6 pacjentów (16%).
Ośmioro pacjentów (15 oczu) zbadaliśmy okulistycznie wg wyżej przedstawionego schematu przed przeszczepem i w okresie do 12 miesięcy po przeszczepie (tabela II). Jeden z pacjentów w badanej grupie był jednooczny, ze względu na enukleację drugiej gałki ocznej z powodu jaskry wtórnej, która rozwinęła się po witrektomii z endotamponadą olejem silikonowym, przeprowadzonej z powodu zaawansowanej retinopatii cukrzycowej. Poprawę widzenia odnotowano w 3 oczach (20%), stabilizację w 7 oczach (47%) i pogorszenie w 5 oczach (33%). W tej grupie, 7 pacjentów (87,5%) miało wykonaną panfotokoagulację (13 oczu). W 3 oczach, pomimo wykonanej laseroterapii, widoczne były zmiany świadczące o aktywności retinopatii, takie jak mikroaneuryzmaty, śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe, aktywna neowaskularyzacja (gęsto rozgałęziające się neowaskularne naczynia o zachowanym przepływie). U pacjenta, który nie miał wykonanej laseroterapii siatkówki, widoczne były aktywne zmiany w obu oczach. Został on skierowany na laseroterapię do ośrodka w miejscu zamieszkania (ze względu na znaczną odległość), ale laseroterapia nie została wykonana przed przeszczepem. W badaniu po przeszczepie aktywne zmiany były widoczne w 10 oczach (66,7%). U pacjenta, który nie miał wykonanej laseroterapii, ostrość wzroku i stopień zaawansowania retinopatii (umiarkowana PDR) pozostały stabilne, ale widoczny był wzrost ilości aktywnych zmian.
Wśród pacjentów badanych w ośrodku autorów niniejszej pracy przed przeszczepem i po przeszczepie badanie OCT przed przeszczepem można było wykonać w 13 oczach, aż w 10 (77%) stwierdzono zaniki w różnym stopniu nasilenia w linii fotoreceptorów. Jedynie w 2 oczach w badaniu przed przeszczepem obraz badania OCT strukturalnego był zbliżony do normy, natomiast w oku, w którym można było wykonać badanie angio-OCT, była widoczna hipoperfuzja. W badaniu po przeszczepie w obu tych oczach uwidoczniły się zaniki w linii IS/OS. Badanie OCT po przeszczepie było możliwe do wykonania w 12 oczach, zaniki w linii IS/OS stwierdzono we wszystkich 12 oczach (100%).
W ramach badań kwalifikacyjnych przed przeszczepem nerki i trzustki przebadano 49 pacjentów z cukrzycą typu 1. Średni wiek pacjentów wynosił 38,73 roku (tabela III), a średni czas od rozpoznania cukrzycy 26,04 roku. Trzydziestu sześciu pacjentów (73%) w trakcie kwalifikacji było dializowanych, większość – 32 pacjentów (65%) miało regularne hemodializy i 4 pacjentów (8%) było dializowanych otrzewnowo. Czterdziestu jeden pacjentów (84%) w tej grupie było poddanych wcześniejszej laseroterapii siatkówki. Spośród całej grupy 1 osoba nie miała widocznych cech retinopatii cukrzycowej w badaniu stereoskopowym dna oka i jest to pacjent z cukrzycą typu 1 i agenezją nerki lewej, u którego niewydolność jedynej nerki nie była wynikiem rozwoju nefropatii cukrzycowej. Natomiast u 32 pacjentów (65%) stwierdzono proliferacyjną retinopatię cukrzycową, w tym w obu oczach u 22 (45%). Dziewięciu pacjentów (18%) miało retinopatię proliferacyjną wysokiego ryzyka w obu oczach i 7 (14%) w jednym oku. Ostrość wzroku 0,6 lub lepiej w obu oczach miało 17 (35%) pacjentów, a w jednym oku 15 (31%). Ostrość wzroku < 0,1 w obu oczach stwierdzono tylko u 2 (4%) pacjentów. 13 (26%) pacjentów było po operacji zaćmy, z czego 3 miało sztuczne soczewki w obu oczach. Przezierne soczewki w obu oczach miało jedynie 13 (26%) pacjentów. Zaćmę stwierdzono u 14 (28%) pacjentów, w tym u 5 (10%) obuoczną. W 85 oczach wykonano badanie OCT, w 40 oczach (47%) stwierdzono zaniki w linii IS/OS. W 15 oczach (18%) obraz plamki w strukturalnym badaniu OCT był zbliżony do prawidłowego, natomiast w oczach, w których można było wykonać również angio-OCT, stwierdzano hipoperfuzję w plamce.

DYSKUSJA

W opisywanym badaniu w grupie pacjentów po SPK, uwidoczniła się statystycznie znamienna zależność pomiędzy występowaniem zaników w linii połączeń wewnętrznych/ zewnętrznych segmentów fotoreceptorów (IS/OS) w badaniu OCT plamek a poziomem HbA1 w badaniu przed przeszczepem. Zależność ta dowodzi, jak istotna dla zahamowania rozwoju retinopatii cukrzycowej jest prawidłowa kontrola glikemii. Powtarzające się przez wiele lat epizody hiperglikemii powodują trwałe uszkodzenia w obrębie siatkówki. Hiperglikemia aktywuje szlak poliolowy, doprowadzając do kumulacji sorbitolu, co prowadzi do stresu osmotycznego, spadku aktywności pompy sodowo-potasowej oraz wyczerpania innych mechanizmów antyoksydacyjnych, a siatkówka jako tkanka neuronaczyniowa (składa się w 5% z naczyń krwionośnych i w 95% z neuronów i komórek glejowych [23]) jest bardzo wrażliwa na stres oksydacyjny [24, 25]. Hiperglikemia doprowadza również do syntezy czynników wzrostu, apoptozy neuronów, gromadzenia końcowych produktów glikozylacji AGEs (advanced glycation end-products) oraz aktywacji kinazy białkowej C. W konsekwencji dochodzi do trwałego uszkodzenia neuronów, utraty perycytów, niekontrolowanego wzrostu endotelium i pogrubienia błony podstawnej [23]. Należy podkreślić, że do wszystkich tych uszkodzeń dochodzi zanim zaczniemy widzieć jakiekolwiek zmiany na dnie oka.
Przeszczepienie trzustki pozwala uzyskać normalizację glikemii i prawidłowe stężenie HbA1C bez konieczności insulinoterapii, a także pozwala uniknąć niebezpieczeństwa hipoglikemii [26]. Przeszczepiona trzustka zachowuje pulsacyjny charakter wydzielania insuliny, powraca również sekrecja glukagonu w odpowiedzi na hipoglikemię [27]. Przywrócenie sekrecji insuliny wpływa korzystnie na neuropatię autonomiczną, co przejawia się poprawą odpowiedzi hormonalnej na hipoglikemię, poprawą w zakresie zmienności rytmu serca, czasu opróżniania żołądka i regulacji temperatury skóry [14]. Obserwuje się również korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, obniżenie stężenia trójglicerydów i frakcji LDL-cholesterolu, a podwyższenie stężenia HDL-cholesterolu.
Przeważa pogląd, że przeszczep trzustki wpływa korzystnie na leczenie retinopatii cukrzycowej, jeśli jest wcześnie przeprowadzony. W badaniach na szczurach z indukowaną cukrzycą stwierdzono, że we wczesnym etapie dochodzi do uszkodzenia perycytów i komórek endotelium w kapilarach siatkówki. Poprawę stanu naczyń włośniczkowych w obrębie powierzchownej i głębokiej sieci oraz zmniejszenie częstości występowania zaćmy obserwowano jedynie u tych szczurów, u których przeszczep został wykonany wcześnie (2 tygodnie od indukcji cukrzycy). W grupie z przeszczepem późnym (12 tygodni od indukcji cukrzycy) nie obserwowano poprawy w stanie naczyń ani redukcji występowania zaćmy [28].
Wyniki badania przeprowadzonego przez autorów niniejszej pracy przemawiają za tą opinią. W grupie pacjentów po SPK stwierdzono aż u 72% pacjentów występowanie zaników w siatkówce centralnej, u 14% cukrzycowy obrzęk plamki. Można przypuszczać, że w przeważającej większości oczu, w których nie mogliśmy wykonać badania, ze względu na brak przezierności ośrodków optycznych, również występują znaczne uszkodzenia w biegunie tylnym, a uszkodzenie fotoreceptorów występowało już przed przeszczepem.
W grupie pacjentów kwalifikowanych do SPK zaniki w linii fotoreceptorów w badaniu OCT strukturalnym stwierdziliśmy w 47% oczu, a jedynie w 18% oczu obraz plamki w strukturalnym OCT był zbliżony do prawidłowego. U pacjentów z cukrzycą w przypadkach, gdy w badaniu OCT strukturalnym widać prawidłowy obraz plamki, a dno oka w badaniu stereoskopowym jest w normie, w angio-OCT często obserwuje się hipoperfuzję w plamce. Badanie angio-OCT jest bardzo czułą metodą wykrywania wczesnych zmian w siatkówce w przebiegu retinopatii cukrzycowej (rycina 2). Uszkodzenie naczyń siatkówki w przebiegu cukrzycy jest stosunkowo dobrze poznane, znacznie mniej wiadomo o patomechanizmie uszkodzenia neuronów siatkówki – atrofii komórek zwojowych i degeneracji w obrębie warstwy jądrzastej wewnętrznej, które rozpoczynają się bardzo wcześnie i wyprzedzają zmiany naczyniowe [29–31]. Jeśli zmiany w plamce są znaczne, to normalizacja glikemii, ciśnienia tętniczego oraz gospodarki lipidowej nie będzie mogła wpłynąć na poprawę widzenia (rycina 3). Pomimo tych wszystkich ograniczeń, ostrość wzroku umożliwiającą samodzielne funkcjonowanie ≥ 0,6 choć w jednym oku, miała ponad połowa pacjentów (51%). Natomiast ostrość wzroku < 0,1 w obu oczach stwierdzono u 22%.
W grupie pacjentów badanych w ośrodku autorów przed przeszczepem i w czasie pierwszego roku po SPK (8 pacjentów) poprawę widzenia odnotowano w 20%, stabilizację w 47% i pogorszenie w 33% oczu. Niestety, ze względu na znaczne odległości od miejsca zamieszkania do naszego ośrodka i często trudności z poruszaniem się związane ze stanem ogólnym i sytuacją życiową pacjentów, była to nieliczna grupa. W tej grupie pacjentów aktywne cechy retinopatii cukrzycowej widoczne były w 33% oczu przed przeszczepem, a w badaniu po przeszczepie w 67% oczu. Obserwacja ta jest zgodna z wnioskami z badania Diabetes Control and Complications Trial, że obniżenie wartości HbA1 do poziomu prawidłowego w pierwszym roku zwiększa ryzyko progresji retinopatii, a dopiero po 3 latach od wprowadzenia ścisłej kontroli glikemii stwierdzono 54-procentową redukcję ryzyka znaczącej progresji retinopatii [32]. Wnioskiem z badania DCCT jest konieczność dokładnej kontroli okulistycznej w trakcie intensyfikacji leczenia cukrzycy [33]. Badanie autorów niniejszej pracy także potwierdza ten wniosek. Pacjenci po SPK osiągają bardzo dobrą kontrolę glikemii i w pierwszym roku po przeszczepie często obserwuje się wzrost ilości aktywnych zmian związanych z retinopatią cukrzycową, dlatego konieczna jest wtedy dokładna kontrola okulistyczna i ewentualnie uzupełnianie fotokoagulacji. Aby zmniejszyć ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej po przeszczepie trzustki, wskazana jest stabilizacja stanu siatkówki w okresie przygotowania pacjenta do przeszczepu, poprzez zastosowanie fotokoagulacji i/lub terapii anty-VEGF.
Wyniki badań oceniających wpływ przeszczepu trzustki na stan retinopatii cukrzycowej są niejednoznaczne, a korzystne efekty są zwykle widoczne po dłuższym czasie obserwacji. W badaniu porównującym pacjentów po SPK, u których funkcja graftu trzustkowego była prawidłowa (22 pacjentów), z pacjentami, u których przeszczep trzustki zakończył się niepowodzeniem (16 pacjentów), stwierdzono brak różnic w progresji retinopatii w ciągu pierwszych 2 lat obserwacji [34]. Ramsay i wsp. wyciągnęli wniosek, że udany przeszczep trzustki i wynikająca z niego normoglikemia nie odwraca uszkodzeń związanych z retinopatią cukrzycową ani nie zabezpiecza przed jej progresją. Natomiast Ulbig i wsp. w badaniu uwzględniającym dłuższą ocenę pacjentów (średnio > 3 lat, nawet do 6 lat) uzyskali poprawę widzenia u 32% pacjentów, stabilizację u 46% i pogorszenie u 22% [35]. Kőnigsrainer i wsp. porównywali grupę 30 pacjentów po SPK z grupą kontrolną 15 pacjentów po SPK, u których doszło do odrzucenia trzustki, stwierdzili w 73% oczu u pacjentów po udanym przeszczepie trzustki i nerki stabilizację retinopatii, w 8,8% poprawę, a pogorszenie w 17,7%. Swoją pracę podsumowali wnioskiem, że udany przeszczep trzustki pozytywnie wpływa na leczenie retinopatii cukrzycowej [36]. Również inni badacze potwierdzili pozytywny wpływ udanego przeszczepu trzustki na stabilizację lub poprawę retinopatii cukrzycowej [37–39].
Aby osiągnąć poprawę widzenia, przeszczep musi być przeprowadzony, zanim powstaną nieodwracalne uszkodzenia w obrębie siatkówki. Obecnie większość przeszczepów jest wykonywana u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy najczęściej mają bardzo zaawansowaną retinopatię cukrzycową. Należy pamiętać o tym, że do pierwotnych zmian leżących u podłoża retinopatii – uszkodzenia neuronów i patologicznej przebudowy naczyń włośniczkowych – dochodzi, zanim zaczną być widoczne pierwsze mikroaneuryzmaty. Pogarszająca się funkcja nerek (wzrost kreatyniny, utrata albumin, nasilenie dysfunkcji komórek śródbłonka, narastający stres oksydacyjny) powoduje przyspieszenie kaskady uszkodzeń w obrębie neuronów siatkówki, jak również sieci naczyń włośniczkowych. W cukrzycy dochodzi jednocześ- nie do zaburzeń w głębokiej sieci włośniczkowej siatkówki (co jest widoczne w badaniu angio-OCT) oraz do zaburzeń w krążeniu naczyniówkowym w związku z uszkodzeniem mechanizmów autoregulacji, co powoduje narastający deficyt tlenowy fotoreceptorów i ich postępujące uszkodzenie [40].
Większość pacjentów ma wykonaną panfotokoagulację przed przeszczepem, często jest ona bardzo intensywna i obejmuje strefę w obrębie arkad. Badanie The Diabetic Retinopathy Study wykazało, że u pacjentów z proliferacyjną retinopatią cukrzycową właściwa i wykonana w odpowiednim czasie laseroterapia redukuje ryzyko ciężkiej utraty widzenia o co najmniej 50% [41]. Trzeba jednak pamiętać również o negatywnych skutkach panfotokoagulacji, takich jak: narastanie obrzęku plamki [42, 43], znaczne ograniczenie obwodowego pola widzenia, upośledzenie widzenia barwnego [44, 45] i nocnego [46] oraz zmniejszenie wrażliwości na kontrast. Wielu pacjentów przed przeszczepem jest już po operacji zaćmy i/lub witrektomii. Zakres możliwej poprawy jest mocno ograniczony poprzez wcześniejsze znaczne i w dużej części nieodwracalne uszkodzenia narządu wzroku.

PODSUMOWANIE

Od lat toczy się dyskusja, czy udany przeszczep nerki i trzustki wpływa na poprawę lub stabilizację w obrębie narządu wzroku. Z przeprowadzonego przez nas badania możemy wyciągnąć wniosek, że wyjściowy stan pacjentów w kluczowy sposób wpływa na możliwe do osiągnięcia rezultaty. W grupie pacjentów po SPK stwierdziliśmy statystycznie znamienną zależność pomiędzy występowaniem zaników w linii IS/OS w badaniu OCT plamek po przeszczepie a poziomem HbA1 w badaniu przed przeszczepem. A w grupie pacjentów kwalifikowanych do SPK stwierdziliśmy w 47% oczu w badaniu OCT strukturalnym zaniki w linii IS/OS, a w oczach bez widocznych zmian w strukturalnym badaniu OCT widoczne jest poszerzenie strefy awaskularnej i zaniki kapilar w obrębie głębokiego splotu włośniczkowego siatkówki.
Mimo tych ograniczeń ponad połowa pacjentów po SPK (51%) ma ostrość wzroku > 0,6, choć w jednym oku, umożliwiającą swobodne samodzielne funkcjonowanie, a w obu oczach 27%. Słabą ostrość wzroku < 0,1 w obu oczach, stanowiącą poważne upośledzenie wykonywania codziennych czynności stwierdziliśmy u 22% pacjentów po SPK.

WNIOSKI

1. Poziom HbA1 przed SPK jest skorelowany z uszkodzeniami w linii IS/OS w badaniu OCT po przeszczepie. Zmiany w siatkówce wynikające ze złej kontroli cukrzycy przed przeszczepem determinują możliwą do osiągnięcia ostrość wzroku nawet po osiągnięciu długotrwałej normalizacji glikemii po przeszczepie.
2. Pacjenci po SPK w pierwszym roku po przeszczepie wymagają częstej i kompleksowej oceny okulistycznej ze względu na ryzyko progresji retinopatii. Aby zmniejszyć ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej po przeszczepie trzustki, wskazana jest stabilizacja stanu siatkówki w okresie przygotowania pacjenta do przeszczepu, poprzez zastosowanie fotokoagulacji i/lub terapii anty-VEGF.
3. Mimo ograniczeń wynikających ze stanu wyjściowego, ponad połowa pacjentów po SPK (51%) ma ostrość wzroku > 0,6, choć w jednym oku, umożliwiającą swobodne samodzielne funkcjonowanie.
4. Pacjenci kwalifikowani do SPK poza nefropatią cukrzycową mają retinopatię cukrzycową, w badanu OCT zmiany w plamkach – hipoperfuzję widoczną w badaniu angio-OCT, a prawie połowa zaniki w linii IS/OS.

OŚWIADCZENIE

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo