eISSN: 1897-4252
ISSN: 1731-5530
Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska/Polish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
2/2012
vol. 9
 
Share:
Share:

Bronchial sleeve resection with complete pulmonary preservation

Dariusz Tomaszewski
,
Robert Dziedzic
,
Witold Rzyman

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2012; 2: 210–215
Online publish date: 2012/07/02
Article file
- 12 Tomaszewski.pdf  [0.81 MB]
Get citation
 
 

Wstęp

Operacje bronchoplastyczne mają obecnie szerokie zastosowanie w chirurgii klatki piersiowej. W większości przypadków towarzyszy im wycięcie miąższu płucnego (mankietowe wycięcie płata lub płuca). W 1952 r. D’Abreau i McHale [1] opisali izolowaną, mankietową resekcję oskrzela głównego lewego z powodu gruczolaka, bez wycięcia miąższu płuca. Taką samą technikę zastosował Gebauer [2] w 1953 r., resekując pogruźlicze zwężenie oskrzela głównego. Kontynuując myśl Sir Price’a Thomasa [3], który napisał, że „tyle zdrowego miąższu płuca należy zachować, ile jest to możliwe”, przedstawiamy 20 przypadków mankietowej resekcji oskrzela bez wycięcia miąższu płuca, omawiając wskazania i wyniki leczenia w tej grupie chorych.

Materiał i metody

W latach 1991–2010 operowano 20 chorych metodą mankietowej resekcji oskrzela (MRO) bez wycięcia miąższu płucnego (14 mężczyzn i 6 kobiet, w wieku 20–73 lat, średnia 47,4 roku). Wskazaniem do MRO było oderwanie oskrzela głównego u 4 chorych, guz oskrzela głównego u 10 chorych, zwężenie zespolenia oskrzela po przebytej resekcji mankietowej płata w 2 przypadkach, patologia kikuta oskrzela płatowego w 4 przypadkach (tab. I). W diagnostyce przedoperacyjnej, we wszystkich przypadkach, wykonano badanie radiologiczne i tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej oraz bronchofiberoskopię. U chorych ze zmianami nowotworowymi dodatkowo wykonano badanie ultrasonograficzne (USG) lub TK jamy brzusznej oraz pobrano wycinki podczas bronchoskopii. Operację w trybie doraźnym wykonano w 2 przypadkach urazowego oderwania oskrzela, pozostałych chorych operowano planowo. Wszyscy chorzy byli operowani drogą torakotomii tylno-bocznej. Podczas MRO wentylacja odbywała się w obrębie przeciwległego płuca za pomocą rurki intubacyjnej dwukanałowej lub przesuniętej do przeciwległego oskrzela rurki intubacyjnej jednokanałowej. Tylko w przypadkach resekcji rozwidlenia tchawicy wentylację prowadzono od strony pola operacyjnego przez intubację oskrzela głównego lewego. Odtworzenie ciągłości oskrzeli wykonywano metodą koniec do końca, szwem ciągłym, wchłanialnym, monofilamentowym o grubości 3/0 lub 4/0 (PDS, Maxon, Biosyn). W przypadkach nr 6, 17, 18, 19 i 20, w pierwszej kolejności wykonano odtworzenie ostrogi podziałowej, następnie zespolenie koniec do końca. Tylko w jednym przypadku pokryto zespolenie tkankami z otoczenia. W celu zlikwidowania napięcia w linii zespolenia oskrzeli uwalniano więzadło płucne, następnie nacinano worek osierdziowy wokół żył płucnych. W przypadku resekcji rozwidlenia tchawicy dodatkowo mobilizowano tchawicę, uwalniając z otoczenia jej przednią ścianę oraz, za pomocą 2 szwów pojedynczych, zbliżano brodę do klatki piersiowej na 5 dni. W przypadkach operacji bronchoplastycznych ze wskazań nowotworowych wykonywano śródoperacyjne badanie doraźne linii cięcia oskrzeli. Po operacji, w wybranych przypadkach, wykonywano bronchofiberoskopię celem oceny miejsca zespolenia i odessania zalegającej wydzieliny. Wszystkich chorych rozintubowano bezpośrednio po zakończeniu operacji. Od pierwszego dnia po zabiegu wdrożono rehabilitację ogólną i oddechową, w przypadkach zalegania wydzieliny i radiologicznych cech niedodmy wykonywano bronchofiberoaspirację. Kontrolne bronchofiberoskopie, celem oceny gojenia się zespolenia, wykonywano przed wypisem ze szpitala, następnie w 4. tygodniu oraz w cyklach co 3-miesięcznych, do 12. miesiąca od dnia operacji. Obserwacje chorych zakończono 31.12.2010 r. Minimalny okres obserwacji wynosił 12 miesięcy, maksymalny 19 lat.

Wyniki

Wykonano 20 MRO bez wycięcia miąższu płucnego, w tym 9-krotnie oskrzela głównego lewego, 6-krotnie prawego, 2-krotnie rozwidlenia tchawicy i 3-krotnie odcinka dalszego oskrzela głównego. U 4 chorych rozpoznano rakowiaka, w tym 2 razy atypowego. U 3 chorych wskazaniem był rak płaskonabłonkowy, w 2 przypadkach wykonano wycięcie rozwidlenia tchawicy, w jednym podziału oskrzela głównego lewego na płatowe. W kolejnych 3 przypadkach rozpoznano 2-krotnie granuloma eosinophilicum i fibrolipoma. U 4 chorych wskazaniem do MRO była patologia kikuta po wcześniejszej lobektomii – 2 razy cecha R1, w jednym przypadku wznowa w kikucie po 2 latach od pierwotnej operacji i przetoka oskrzelowo-opłucnowa u 1 chorego. W przypadku cechy R1 zabieg MRO wykonano w 2. i 3. tygodniu od pierwszej operacji. Przetokę oskrzelowo-opłucnową wycięto po 11 miesiącach leczenia zachowawczego. Dwukrotnie operowano chorych z powodu zwężenia zespolenia oskrzela po pierwotnej mankietowej lobektomii, jednego po 2,

drugiego po 7 miesiącach nieskutecznego leczenia zachowawczego. U 4 chorych wskazaniem do operacji było urazowe oderwanie oskrzela głównego – 2 razy prawego, 2 razy lewego. W dwóch przypadkach zabieg wykonano doraźnie, w kolejnych dwóch po 1 i 3 miesiącach od daty urazu.

Nie było zgonów pooperacyjnych. Średni czas hospitalizacji po operacji wynosił 9 dni (4–15 dni). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 2 chorych (10,5%), gdzie obserwowano przedłużony przeciek powietrza, który nie był wynikiem nieszczelności zespolenia tylko następstwem uszkodzonego miąższu w czasie uwalniania zrostów płuca ze ścianą klatki piersiowej. U chorego nr 1, operowanego z powodu rakowiaka, badanie mikroskopowe linii cięcia oskrzeli wykazało cechę R1. Nie podjęto decyzji o rozszerzeniu zakresu resekcji w związku z wątpliwością operatora co do prawidłowej oceny preparatu operacyjnego przez anatomopatologa. Chory znajduje się pod ścisłą obserwacją. Po 12 miesiącach nie stwierdza się cech wznowy procesu nowotworowego, zarówno w badaniu TK klatki piersiowej, jak i w bronchofiberoskopowym. Kontrolne badania bronchofiberoskopowe u pozostałych chorych nie wykazały nieprawidłowości w gojeniu się zespolenia. W obserwowanej grupie stwierdzono zgon chorego nr 3, po 45 miesiącach od resekcji zwężonego oskrzela będącego powikłaniem mankietowego wycięcia płata górnego płuca prawego z powodu raka. Po 7 miesiącach od wycięcia zwężenia chory przebył wycięcie segmentów podstawnych płata dolnego płuca lewego z powodu przerzutu. Przyczyną zgonu była niewydolność krążenia. U chorego nr 2, po resekcji oskrzela z powodu cechy R1 po lobektomii górnej prawej, stwierdzono wznowę w 12 miesięcy od pierwotnej operacji. Chory przebył chemio-radioterapię, w chwili obecnej żyje z obecnością wznowy miejscowej. U pacjenta nr 15, po resekcji oskrzela z powodu R1 po lobektomii górnej lewej, po 5 latach obserwacji nie stwierdzono wznowy nowotworu, po czym stracono kontakt z chorym. Chorzy nr 17 i 19, operowani z powodu raka płaskonabłonkowego, żyją 5 i 2 lata, bez cech wznowy choroby nowotworowej. U chorego nr 18 przez 54 miesiące obserwacji nie stwierdzono nawrotu choroby. Dalsze losy chorego są nieznane.

Dyskusja

Resekcja miąższu płucnego rozszerzona o plastykę oskrzeli jest uznaną metodą operacyjną w chirurgii klatki piersiowej. W szczególnych sytuacjach, gdy zmiana patologiczna dotyczy tylko oskrzela głównego lub płatowego, znajduje zastosowanie metoda mankietowego wycięcia oskrzela z całkowitym zachowaniem miąższu płucnego [4–7]. Uznanym wskazaniem do posługiwania się tą techniką operacyjną są urazy oskrzeli, zwężenia nienowotworowe, nowotwory łagodne i nowotwory o niskim stopniu złośliwości [8–11].

Newton i wsp. [5], Cerfolio i wsp. [6], Ohta i wsp. [12] opisali pojedyncze przypadki chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca leczonych radykalnie MRO. Dotyczy to ściśle wyselekcjonowanej grupy chorych, u których zmiany patologiczne zajmują jedynie ścianę oskrzela głównego lub płatowego, nie szerzą się na zewnątrz oskrzela, lecz rosną do jego światła, przez co często są niewykrywane w tomografii komputerowej, a tylko w badaniu bronchofiberoskopowym. W naszym materiale wykonano 3 MRO z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca z całkowitym zachowaniem miąższu płuca. We wszystkich 3 przypadkach wykonano radykalne wycięcie raka oskrzela, a przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Operacje oszczędzające w leczeniu nowotworów o nis-

kim stopniu złośliwości są standardem w torakochirurgii [4–6].

Jednym z nich jest rakowiak, który często zajmuje ścianę oskrzela głównego. Wykonując MRO, unika się pneumonektomii lub co najmniej lobektomii. Znając sposób szerzenia się rakowiaka, resekcję guza można wykonać z minimalnym, 1–2-milimetrowym marginesem zdrowej ściany oskrzela, co w badaniu doraźnym pozwala uzyskać negatywną linię cięcia. Wyniki odległe leczenia są bardzo dobre [13].

Niezwykle rzadkim wskazaniem do MRO jest przetoka oskrzelowo-opłucnowa po lobektomii [14]. Operowaliśmy „starą” przetokę kikuta oskrzela górnopłatowego płuca lewego w 11 miesięcy od jej powstania. Brak czynnego procesu zapalnego oskrzela w czasie resekcji pozwolił uniknąć powikłań w gojeniu się zespolenia, co w przypadku „świeżej przetoki” jest trudne do osiągnięcia.

Cecha R1 w linii odcięcia oskrzela płatowego powinna być rozpoznana badaniem doraźnym w czasie pierwotnej operacji i na tym etapie należy wdrożyć rozszerzenie resekcji. W naszym materiale, z powodu braku obiektywnej możliwości wykonania badania doraźnego, 2-krotnie stwierdzono cechę R1 w trybie zwykłym. W Klinice uważamy, że w celu uradykalnienia pierwotnej resekcji zamiast uzupełniającej rentgenoterapii, przy braku zmian nowotworowych w węzłach chłonnych oraz przeciwwskazań ogólnych, należy wykonać uzupełniającą MRO.

Zwężenie łagodne zespolenia po pierwotnej lobektomii mankietowej jest typowym powikłaniem operacji bronchoplastycznych [13]. W naszym materiale stenoza była 2-krotnie wskazaniem do MRO. W innych przypadkach, operowanych w naszej Klinice z powodu łagodnego zwężenia powstałego po mankietowej lobektomii, wykonano resztkowe wycięcie płuca [15]. Próby poszerzania w przypadku włóknistego zwężenia są mało efektywne i niebezpieczne [16]. W przypadkach zwężeń w przebiegu tworzenia się ziarniny zapalnej stosujemy mechaniczne udrażnianie i/lub laseroterapię. Bardzo skuteczne jest przypalanie ziarniny roztworem Argentum Nitricum. Stentowanie oskrzela rezerwujemy dla chorych z przeciwwskazaniami ogólnymi do operacji. Steroidoterapię stosujemy tylko u chorych z obecnością ziarniny zapalnej w linii zespolenia. Nie podajemy rutynowo steroidów w okresie okołooperacyjnym, jak sugeruje Rendina i wsp. [17]. O sukcesie wykonania MRO decyduje długość zwężenia i czas, w którym wykonywana jest operacja naprawcza – należy unikać operacji w okresie ziarninowania tkanek w linii zespolenia, gdyż grozi to wystąpieniem restenozy. Okresowa kontrola bronchoskopowa pozwala zarówno rozpoznać nieprawidłowości w gojeniu się zespolenia, jak i wdrożyć odpowiednie leczenie na danym etapie gojenia.

Niezwykle rzadką przyczyną obturacji oskrzela są granuloma eosynophilicum i fibrolipoma [18]. Operowaliśmy

3 chorych, dwóch z niedodmą całego płuca i jednego z niedodmą płata środkowego i dolnego. W jednym przypadku wykonano MRO głównego prawego, w drugim lewego, w trzecim resekcję dystalnego odcinka oskrzela pośredniego. Rozpoznanie ustalono dopiero po wycięciu guza.

We wszystkich naszych przypadkach zespolenie oskrzela było wykonane szwem ciągłym, o przedłużonym okresie wchłaniania. U 19/20 chorych nie zabezpieczano zespolenia tkankami z otoczenia. Zminimalizowanie napięcia w linii zespolenia osiągano przecięciem więzadła płucnego i zwolnieniem wnęki płucnej przez nacięcie worka osierdziowego wokół żył płucnych. Uwalnianie przedniej ściany tchawicy autorzy niniejszej pracy stosowali tylko w przypadkach wycięcia rozwidlenia tchawicy. Większość autorów zakłada pojedyncze szwy na zespolenie i wspomaga jego ukrwienie, używając tkanek z otoczenia (np. fragment perikardium, wiązka międzyżebrowa, płat opłucnej ściennej) [5, 6, 19].

Stosowana przez nas technika operacyjna skraca czas operacji, nie wpływa na występowanie zwiększonej liczby powikłań i potwierdza doniesienia Kutlu i Goldstrawa [20], którzy przedstawili zachęcające wyniki leczenia 100 chorych poddanych mankietowej resekcji, zarówno tchawicy, jak i oskrzela z zastosowaniem szwu ciągłego.

Wnioski

Mankietowa resekcja oskrzela z całkowitym zachowaniem miąższu płucnego jest bezpiecznym postępowaniem leczniczym dla wybranych chorych ze zmianą ograniczoną do oskrzela głównego, zarówno w przypadkach pourazowych, zwężeń pozapalnych, nowotworów łagodnych i o nis-

kim stopniu złośliwości, jak i niedrobnokomórkowego raka płuca. Może być także wykorzystana w leczeniu powikłań jatrogennych. Prawidłowa selekcja chorych i doświadczony zespół operacyjny to gwarancja zminimalizowania powikłań pooperacyjnych oraz szansa dla chorych na wieloletnie przeżycie z zachowaniem jakości życia.

Piśmiennictwo

1. D’Abreau AL., McHale SJ. Bronchial „adenoma” treated by local resection and reconstruction of the left main bronchus. Br J Surg 1952; 39: 355-357.

2. Gebauer PW. Bronchial resection and anastomosis. J Thorac Surg 1953; 26: 241-260.

3. Thomas CP. Conservative resection of the bronchial tree. J R Coll Surg Edinb 1956; 1: 169-186.

4. Frist WH, Mathisen DJ, Hilgenberg AD, Grillo HC. Bronchial sleeve resection with and without pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 350-357.

5. Newton JR Jr, Grillo HC, Mathisen DJ. Main bronchial sleeve resection with pulmonary conservation. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1272-1280.

6. Cerfolio RJ, Deschamps C, Allen MS, Trastek VF, Pairolero PC. Mainstem bronchial sleeve resection with pulmonary preservation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1458-1463.

7. Tsukada H, Osada H, Kojima K, Yamate N. Bronchial wall schwannoma removed by sleeve resection of the right stem bronchus without lung resection. J Cardiovasc Surg 1998; 39: 511-513.

8. Bueno R, Wain JC, Wright CD, Moncure AC, Grillo HC, Mathisen DJ. Bronchoplasty in the management of low-grade airway neoplasms and benign bronchial stenoses. Ann Thorac Surg 1996; 62: 824-828.

9. Lucchi M, Melfi F, Ribechini A, Dini P, Duranti L, Fontanini G, Mussi A. Sleeve and wedge parenchyma-sparing bronchial resections in low-grade neoplasms of the bronchial airway. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 373-377.

10. Jiang X, Dong X, Zhao X, Peng C. Bronchial sleeve resection distal to the main bronchus with complete pulmonary preservation for benign or low-grade malignant tumors. Ann Thorac Surg 2007; 84: e19-21.

11. Oliaro A, Casadio C, Ruffini E, Giobbe R, Pischedda F, Maggi G Bronchial sleeve resection distal to the main bronchi with complete pulmonary preservation. Report on three successful cases. J Cardiovasc Surg 1994; 35: 157-160.

12. Ohta Y, Yachi T, Oda M, Sato H, Shimizu J, Watanabe Y, Watanabe G. Bronchial sleeve resection with complete preservation of the lung for carcinoma. Respiration 2001; 68: 528-532.

13. Suen HC, Meyers BF, Guthrie T, Pohl MS, Sundaresan S, Roper CL, Cooper JD, Patterson GA. Favorable results after sleeve lobectomy or bronchoplasty for bronchial malignancies. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1557-1562.

14. Toker A, Tanju S, Dilege S, Kalayci G. Sleeve resection of the right main bronchus for postlobectomy broncho-pleural fistula. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 1020-1022.

15. Sternau A, Rzyman W, Tomaszewski D, Murawski M, Chwirot P. Completion pneumonectomy: indications and results. Ann Acad Med Ged 2004; 34: 279-286.

16. Kato R, Kakizaki T, Hangai N, Sawafuji M, Yamamoto T, Kobayashi T, Watanabe M, Nakayama M, Kawamura M, Kikuchi K. Bronchoplastic procedures for tuberculous bronchial stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1118-1121.

17. Rendina EA, Venuta F, Ricci C. Effects of low-dose steroids on bronchial healing after sleeve resection. A clinical study. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 888-891.

18. O‘Donnell AE, Tsou E, Awh C, Fallat ME, Patterson K. Endobronchial eosinophilic granuloma: a rare cause of total lung atelectasis. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1478-1480.

19. Rea F, Marulli G, Schiavon M, Zuin A, Hamad AM, Rizzardi G, Perissinotto E, Sartori F. A quarter of a century experience with sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 488-492.

20. Kutlu CA, Goldstraw P. Tracheobronchial sleeve resection with the use of a continuous anastomosis: results of one hundred consecutive cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 1112-1117.
Copyright: © 2012 Polish Society of Cardiothoracic Surgeons (Polskie Towarzystwo KardioTorakochirurgów) and the editors of the Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery (Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.