Chirurgia jaskry opornej na leczenie z użyciem zastawki Ahmeda, głównie we własnej modyfikacji jej implantacji. Sześcioletnie doświadczenia własne wraz z opisem niektórych przypadków

WPROWADZENIE

Jaskra oporna na leczenie jest nierzadką formą trwałego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, który nie poddaje się kontroli przy zastosowaniu standardowych metod leczniczych zachowawczych oraz operacyjnych. Główną przyczyną takiego stanu jest całkowite, trwałe zablokowanie odpływu cieczy wodnistej przez kąt przesączania.
Wyrażenie „całkowite zablokowanie odpływu” niesie ze sobą jednoznaczny przekaz oraz określone następstwa. Przyczyny jaskry opornej na leczenie są wielorakie, począwszy od zmian wrodzonych spowodowanych np. dysgenezą kąta przesączania, a skończywszy na najczęściej obserwowanych patologiach nabytych.
Wśród tych drugich to oczne powikłania cukrzycy są najczęstszą przyczyną trwałej „blokady” kąta przesączania, spowodowaną nieprawidłowym rozrostem tkanki włóknisto- -naczyniowej w kącie przesączania, związanej ze znacznym niedotlenieniem struktur oka.
Stany pourazowe oka oraz zakrzep naczyń żylnych siatkówki to kolejne przyczyny tej formy jaskry. Warto tutaj wspomnieć, iż jaskry następczej, będącej skutkiem zmian pozakrzepowych, można uniknąć poprzez właściwe w czasie (czyli od razu po pojawieniu się zmian zakrzepowych) wdrożenie terapii anty-VEGF [1]. Zmiany pozapalne oraz powikłania chirurgii ciała szklistego (emulgacja oleju silikonowego) to kolejne przyczyny mogące doprowadzić do całkowitej, trwałej blokady kąta przesączania.
Myśląc o całkowitej blokadzie kąta przesączania, warto wspomnieć o jaskrze złośliwej. W przypadku tej postaci jaskry zarówno patogeneza doprowadzająca do zamknięcia kąta, jak i sposób leczenia są całkiem odmienne, a stosowanie takich form leczenia, jak standardowa trabekulektomia czy też zabiegi cyklodestrukcyjne, jest nie na miejscu – powinny być one wręcz zakazane. W przypadku braku korzystnych efektów po zastosowaniu metod niezabiegowych jedyną efektywną formą leczenia jest zabieg witrektomii tylnej, co autor starał się udowodnić w artykule Causes of failures in the treatment of malignant glaucoma after cataract removal based on an analysis of several case studies, opisując przypadki nieefektywnego leczenia jaskry złośliwej [2]. W przypadku tego typu jaskry, zamknięcie kąta przesączania jest odwracalne, jeżeli wdroży się właściwą terapię w odpowiednio krótkim czasie, najczęściej w ciągu kilku dni od stwierdzenia niekontrolowanego wzrostu ciśnienia oka (rycina 1).
Jednym z głównych objawów jaskry opornej na leczenie jest bardzo wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe sięgające wartości 40–60 mm Hg, niepodlegające obniżeniu po zastosowaniu leczenia zachowawczego, miejscowego i ogólnego [3, 4]. Jak wspomniano, u podstaw tego stanu leży całkowita, nieodwracalna blokada odpływu cieczy wodnistej przez kąt przesączania. W powyższej sytuacji zastosowanie zabiegu cyklodestrukcyjnego jako zabiegu z wyboru nie ma żadnego uzasadnienia. Aby uzyskać równowagę pomiędzy napływem, czyli produkcją płynu a jej odpływem, należałoby całkowicie zniszczyć ciało rzęskowe. Ta forma niekorzystnego leczenia, szczególnie w oczach z zachowaną funkcją widzenia, nie powinna być stosowana. Zabiegi cyklodestrukcyjne powinny być stosowane w oczach z miernie podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, w których nadal zachowany jest odpływ przez kąt przesączania lub w oczach z całkowitą ślepotą [5].
Obecność patologicznego unaczynienia w kącie przesączania to także przeciwwskazanie do wykonania zabiegów standardowej trabekulektomii, z uwagi na jej nieskuteczność. Trabekulektomia z użyciem mitomycyny daje lepsze, chociaż nadal niezbyt korzystne efekty kontroli pooperacyjnego ciśnienia wewnątrzgałkowego (CWG) [6–8]. Pomimo tej wiedzy zabiegi nadal są wykonywane, narażając pacjenta na niepotrzebny ból, a system ochrony zdrowia na zbyteczne wydatki finansowe.
Co w takim razie? Wytworzenie nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z oka powinno być metodą z wyboru. Jedną z nich, powszechnie stosowanych na świecie od prawie 30 lat, jest użycie zastawki Ahmeda, czyli jednego z systemów drenujących [3]. Wyróżnia się dwie główne formy umiejscowienia rurki zastawki Ahmeda we wnętrzu oka: w komorze przedniej oraz w komorze ciała szklistego. W tym celu zostały stworzone odpowiednie modele zastawek (rycina 2A, B).
Podobnie jak każda inna forma terapii wprowadzenie systemu drenującego zastawką typu Ahmeda ma swoje ograniczenia oraz niekorzystne następstwa. Brak możliwości wprowadzenia rurki zastawki w przypadku zbyt płytkiej komory przedniej czy też dekompensacja rogówki w przypadku kontaktu z rurką zastawki to główne przeciwwskazania i niekorzyści związane z zastosowaniem modeli przedniokomorowych. Przebicie spojówki wywołane kontaktem z tzw. adapterem (elementem modelu zastawki przeznaczanym do wprowadzenia do komory ciała szklistego, zmieniającym kierunek przebiegu rurki) lub też erozja spojówki spowodowana przez tkanki pokrywające ten element (liofilizowana rogówka, twardówka) to kolejne przyczyny powikłań i niepowodzeń [9]. Biorąc pod uwagę niekorzystne doświadczenia własne, autor tego artykułu wprowadził modyfikację własną pozwalającą uniknąć większości z wymienionych powikłań. Technika zabiegu została opisana w artykule, który ukazał się w 2019 roku A Treatment of Refractory Glaucoma in Pseudophakic Patients after Posterior Vitrectomy using the Ahmed Valve in an Own Modification [10]. Modyfikacja własna zakłada użycie tańszego, przedniokomorowego modelu zastawki Ahmeda, którego rurkę odprowadzającą płyn umieszcza się nie w komorze przedniej oka, ale bezpośrednio w komorze ciała szklistego. W tej metodzie zostaje całkowicie wyeliminowany, droższy model zastawki, który wyprowadza płyn z oka z komory ciała szklistego.
Dlaczego autor zdecydował się na taką modyfikację?
Pierwsze doświadczenia własne były związane z modelem zastawki, której rurka zostaje wprowadzona do komory ciała szklistego (rycina 2B) i sięgają 17 lat wstecz. W przypadku pojawienia się jaskry opornej na leczenie w oczach po witrektomii tylnej autor stosował głównie model z adapterem. Niestety, pokrycie adaptera zastawki (adapter – element zastawki, który zmienia kierunek przebiegu rurki) jedynie przez spojówkę spowodowało, że w 8 na 8 przypadków poddanych zabiegowi w ciągu 7–14 dni od jej założenia doszło do przebicia spojówki przez ten element, ze wszystkimi tego następstwami, tj. bólem oka, nawrotowymi stanami zapalnymi oraz podrażnieniem gałki ocznej. Zastawka została usunięta, powodując ponowny niekontrolowany wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wprowadzenie w kolejnych 4 przypadkach tkanki pokrywającej adapter, która w 2 przypadkach była liofilizowana rogówką, a w kolejnych 2 oczach liofilizowana twardówką, także nie dało trwałego efektu. W 3 przypadkach doszło do przebicia spojówki przez element liofilizowany pokrywający adapter. W 4. przypadku przewlekły stan zapalny powierzchni gałki ocznej w miejscu kontaktu z liofilizowaną tkanką był powodem jej usunięcia. Taki stan rzeczy spowodował, że autor w dwóch wyżej wymienionych przypadków zdecydował się usunąć tkankę liofilizowaną wraz z adapterem, bez usuwania całej zastawki. Po usunięciu tych elementów i wykonaniu kanału śródtwardówkowego, na którego końcu, w odległości 3,5–4 mm od rąbka rogówki, wykonano wejście do wnętrza oka, rurka została ponownie wprowadzona do komory ciała szklistego. Uzyskany trwały efekt zmniejszenia ciśnienia oka oraz brak powikłań pooperacyjnych zaowocowały wprowadzeniem własnej modyfikacji implantacji zastawki. Ta prosta modyfikacja praktycznie nie zmieniła sposobu wprowadzenia rurki zastawki do wnętrza oka i nie spowodowała potrzeby wprowadzenia całkiem nowego, dotąd nieznanego modelu zastawki. Pozwoliła jednak poprawić skuteczność zabiegu poprzez zmniejszenie ryzyka pojawienia się wyżej opisanych objawów niepożądanych po założeniu zastawki. Ponieważ oba modele zastawek (rycina 2A, B) różnią się jedynie obecnością adaptera, wobec uzyskanych korzyści, stwierdzonych w wyżej wymienionych dwóch przypadkach, autor zdecydował się na stosowanie tylko modelu przedniokomorowego zastawki, którego rurka zamiast do komory przedniej zostaje wprowadzona do komory ciała szklistego. Warunkiem wdrożenia modyfikacji jest oko pozbawione częściowo lub całkowicie ciała szklistego.
Poza standardowymi etapami zabiegu, obejmującymi ufiksowanie zastawki w przestrzeni podspojówkowej, wprowadzona modyfikacja własna obejmuje:
• wytworzenie kanału śródtwardówkowego o długości około 3−4 mm, na którego końcu, w odległości 3,5−4,0 mm od rąbka, wykonuje się wejście do wnętrza oka z użyciem noża witrektomijnego (MVR) o rozmiarze 20G,
• umieszczenie rurki w komorze ciała szklistego, w pozycji za soczewką. Rurka musi być widoczna w rzucie źrenicy, bezpośrednio po jej wprowadzeniu do wnętrza oka [10].

CEL PRACY

Retrospektywna analiza oceniająca wyniki własne w zakresie zastosowania systemu drenującego w postaci zastawki Ahmeda w leczeniu jaskry opornej na leczenie.

MATERIAŁ I METODY

Zabiegi implantacji zastawki wykonano w dwóch głównych opcjach, poza pięcioma wyjątkami. Pierwsza opcja obejmowała standardowe wprowadzenie rurki zastawki do komory przedniej oka. Druga opcja to wprowadzenie rurki zastawki do komory ciała szklistego, wykonane we własnej modyfikacji. Wspomniane wyjątki polegały na usunięciu adaptera z rurki modelu przeznaczonego do umieszczenia w komorze ciała szklistego oraz jej ponowne wprowadzenie w to samo miejsce (2 oczu). Przyczyną takiego postępowania było przebicie spojówki przez materiał pokrywający adapter zastawki. Kolejne dwa wyjątki to usunięcie rurki z komory przedniej oraz jej wprowadzenie do komory ciała szklistego. Zastąpienie zastawki Ahmeda innym modelem po samoistnym wynicowaniu rurki z komory przedniej oraz wprowadzenie rurki już do komory przedniej to piąty wyjątek.
W każdym przypadku poza wyżej opisanymi użyto przedniokomorowego modelu zastawki typ FP7 (rycina 3). Wszystkie zabiegi wykonano w prywatnym ośrodku medycznym (Śląskie Centrum Leczenia Oczu w Żorach), w ramach chirurgii jednego dnia. Część zabiegów miała charakter łączony z inną procedurą okulistyczną. Celem głównym wykonania zabiegu była chęć normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego oka. Niestety, w części przypadków był to jedyny korzystny efekt pooperacyjny. Część z tych pacjentów nieodwracalnie utraciła widzenie z powodu uszkodzenia jaskrowego nerwu wzrokowego w procesie nieefektywnego, nierzadko długotrwałego leczenia.
Standardowe badania przedoperacyjne i pooperacyjne obejmowały ocenę ostrości wzroku do dali i bliży (jeżeli takie widzenie było możliwe), ocenę odcinka przedniego oraz tylnego oka, pachymetrię oraz ocenę liczby komórek śródbłonka. Ocena kąta przesączania w badaniu gonioskopii była wykonywana w każdym przypadku.

WYNIKI

Zabieg implantacji zastawki wykonano u 38 osób, w tym u 3 osób obuocznie. Dwudziestu czterech pacjentów to osoby z praktyczną jednoocznością, co stanowi ponad 63% całej grupy. U 11 (28,9%) pacjentów stwierdzono całkowitą ślepotę, czyli brak poczucia światła w drugim oku.
Główna przyczyna jaskry opornej na leczenie to oczne powikłania cukrzycy, stwierdzone u ponad 56% wszystkich pacjentów tej grupy.
Średni okres obserwacji to 21 miesięcy (zakres: 2−66 miesięcy).
Pacjentów podzielono na dwie grupy. Kryterium podziału stanowiła możliwość zachowania oraz poprawy widzenia.
Pierwszą grupę stanowiło 10 osób z zaawansowaną neuropatią jaskrową, a przez to nieodwracalną utratą widzenia. Osiem osób z tej grupy to pacjenci jednooczni. Zabieg miał na celu zachowanie szczątkowego widzenia poprzez normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz niedopuszczenie do pojawienia się późnych powikłań związanych z bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, w tym ciągłego bólu, keratopatii pęcherzowej, ale głównie całkowitej utraty widzenia. Zabieg implantacji zastawki wykonano u 10 osób (11 oczu), u pacjentów w wieku 8–82 lata. U 5 pacjentów zabieg wykonano w połączeniu z innymi 1–3 procedurami. Średnia liczba zabiegów przeciwjaskrowych wykonanych wcześniej to 3, w tym głównie zabiegi cyklodestrukcyjne z użyciem lasera diodowego (TSCPC) oraz trabekulektomia (TB). Ostrość wzroku przed- i pooperacyjna do dali nie przekroczyła wartości 2,3 logMar. Przedoperacyjnie CWG osiągało wartości w zakresie 38–57 mm Hg, pooperacyjnie 9–25 mm Hg. Średni okres obserwacji to 23 miesiące.
O 3 pacjentach tej grupy warto wspomnieć.

Opis przypadku nr 1

Kobieta z zespołem Downa, lat 18. Diagnoza: stan po usunięciu zaćmy wrodzonej, pseudosoczewkowość obu oczu. Znaczne spłycenie komory przedniej, obwodowy, okrężny zrost tęczówkowo rogówkowy, zamykający całkowicie kąt przesączania, jaskra prawie dokonana, praktyczna ślepota oka lewego.
W dniu pierwszej wizyty: oko lewe: ostrość wzroku do dali = 3,0 logMar, CWG [na lekach przeciwjaskrowych, miejscowych (PJM) oraz acetazolamid ogólnie] = 36 mm Hg. W oku lewym wykonano kilka zabiegów przeciwjaskrowych w tym TB 2-krotnie i TSCPC 2-krotnie. Z uwagi na brak skuteczności odstąpiono od dalszych form leczenia chirurgicznego. Oko prawe – jaskra kontrolowana lekami miejscowymi.
U pacjentki zdecydowano się na wykonanie innowacyjnej procedury łączonej, dotychczas niewykonywanej w Polsce. W trakcie zabiegu w pierwszej kolejności wykonano procedurę witrektomii tylnej jako przygotowanie do wprowadzenia rurki zastawki Ahmeda, którą następnie wprowadzono we własnej modyfikacji, do komory ciała szklistego. Okres obserwacji po zabiegu: 26 miesięcy.
W trakcie ostatniej kontroli oka lewego: CWG = 21 mm Hg, ostrość wzroku utrzymana na tym samym poziomie.

Opis przypadku nr 2

Dziewczynka, lat 8. Diagnoza: jaskra, wrodzony brak tęczówki, dysgeneza kąta przesączania, zaćma obu oczu. Jaskra oporna na leczenie, prawie dokonana, praktyczna ślepota w oku lewym. Oko prawe – jaskra przewlekła kontrolowana lekami miejscowymi.
Wykonane wcześniej zabiegi przeciwjaskrowe w oku lewym, w trakcie kilkutygodniowych pobytów w 2 klinikach to: TB 3-krotnie, TSCPC 2-krotnie. Z uwagi na brak możliwości normalizacji CWG odstąpiono od dalszych form leczenia chirurgicznego.
W dniu pierwszej wizyty konsultacyjnej: oko lewe: ostrość wzroku do dali = 3,0 logMar, CWG = 40 mm Hg, na lekach PJM oraz acetazolamid ogólnie.
W oku lewym wykonano zabieg wprowadzenia rurki zastawki Ahmeda do komory przedniej, w nietypowej lokalizacji, tj. w kwadrancie skroniowym dolnym, z uwagi na brak możliwości rozdzielenia spojówki w kwadrantach górnych, głównie z powodu zrostów spojówkowo-twardówkowych po poprzednich zabiegach. Ciśnienie oka lewego uległo normalizacji, osiągając wartość 20 mm Hg. W obu oczach wykonano zabieg usunięcia zaćmy z uwagi na jej postęp. W oku prawym usunięcie zaćmy połączono z wprowadzeniem sztucznej tęczówki. Ostrość wzroku w tym oku uległa poprawie z wartości 2,0 do 0,9 logMar. Po 2 miesiącach CWG w oku prawym wzrosło do wartości ponad 35 mm Hg mimo stosowania leków przeciwjaskrowych miejscowych oraz acetazolamidu ogólnie. Wykonano zabieg implantacji zastawki Ahmeda do komory przedniej. Ciśnienie wewnątrzgałkowe osiągnęło wartości 18−21 mm Hg i utrzymuje się na tym poziomie przez 8 miesięcy. W drugim oku, po usunięciu zaćmy doszło do wzrostu CWG do wartości ponad 30 mm Hg, mimo stosowania leków przeciwjaskrowych oraz następczego, ponownego pojawienia się obrzęku rogówki. W oku tym wykonano dodatkowo zabieg ECP na obszarze 180 stopni. Ciś- nienie uległo normalizacji (15−20 mm Hg), obrzęk rogówki ustąpił (rycina 4A, B).
Okres obserwacji po zabiegu: 26 miesięcy.
W trakcie ostatniej kontroli oka lewego: CWG = 18 mm Hg. Ostrość wzroku uległa pogorszeniu z 3,0 LogMar do liczenia palców przed okiem.

Opis przypadku nr 3

Mężczyzna, lat 82. Diagnoza: jaskra dokonana oka lewego, prawie dokonana oka prawego.
Oko prawe: ostrość wzroku 3,0 logMar, pole widzenia znacznie zawężone, CWG = 31 mm Hg mimo stosowania PJM oraz acetazolamidu. Wcześniej w tym oku wykonano 2 zabiegi TB oraz 2 zabiegi TSCPC.
Z uwagi na brak normalizacji CWG wykonano implantację zastawki Ahmeda w innym ośrodku, w standardowej lokalizacji, tj. do komory przedniej. Bezpośrednio po założeniu zastawki doszło do całkowitego odłączenia naczyniówki, z następczym zniesieniem komory przedniej oka. Z czasem odłączenie naczyniówki ustąpiło, a komora przednia nieznacznie się tylko pogłębiła. Pozostał jednak obwodowy zrost tęczówkowo-rogówkowy oraz postępujący obrzęk i przymglenie rogówki, z powodu jej kontaktu z rurką zastawki. Pacjenta zakwalifikowano w jednym z ośrodków klinicznych do usunięcia zastawki Ahmeda. Jednak autor tej pracy wybrał inną opcję. Po wykonaniu częściowego usunięcia ciała szklistego z przestrzeni za soczewką (częściowa witrektomia tylna była możliwa z uwagi na cechy odłączenia ciała szklistego i małe ryzyko wystąpienia odwarstwienia siatkówki) rurka zastawki została przeniesiona do komory ciała szklistego we własnej modyfikacji. Po około 5 tygodniach obrzęk i przymglenie rogówki ustąpiły. Ciś- nienie wewnątrzgałkowe osiągnęło wartość 8−10 mm Hg, a ostrość wzroku pozostała na poziomie widzenia z 1 metra. Okres obserwacji to 18 miesięcy.
Zabieg przesunięcia rurki zastawki Ahmeda z komory przedniej do komory ciała szklistego wykonano w 3 oczach. Przykładowy zabieg przesunięcia rurki w połączeniu z usunięciem oleju silikonowego przedstawiono na nagraniu dostępnym pod adresem:
https://medtube.pl/okulistyka/filmy-medyczne/31078- przesuniecie-rurki-zastawki-ahmeda-w-polaczeniu-z-usunieciem-oleju-silikonowego.
Drugą grupę stanowiły osoby z zachowanym użytecznym widzeniem lub mające szansę na poprawę widzenia.
Zabieg implantacji zastawki wykonano u 28 osób (30 oczu), u pacjentów w wieku 19−81 lat. U 9 pacjentów zabieg wykonano w połączeniu z innymi 1−3 procedurami. Podobnie jak w przypadku pierwszej grupy średnia liczba wcześniej wykonanych zabiegów przeciwjaskrowych to 3, w tym głównie TSCPC i TB. Ostrość wzroku do dali, przedoperacyjna, w zakresie od liczenia palców przed okiem do 0,6 logMar (średnia wartość 0,8 logMar), pooperacyjna, w zakresie od 3,0 do 0,2 logMar (średnia wartość 0,7 logMar). Przedoperacyjnie CWG osiągało wartości w zakresie 32−62 mm Hg, pooperacyjnie 9−24 mm Hg. Średni okres obserwacji to 23 miesiące. Poprawę widzenia zaobserwowano w 10 oczach, pogorszenie w 3 oczach.
W tej grupie warto wspomnieć o kolejnych 2 pacjentach.

Opis przypadku nr 4

Mężczyzna, lat 66. Diagnoza: praktyczna ślepota oka prawego. Stan po PPV z powodu ocznych powikłań cukrzycowych, pseudosoczewkowość, stan po założeniu zastawki Ahmeda do komory przedniej w typowej lokalizacji, wykonanej w innym ośrodku.
Przyczyna konsultacji: nagły wzrost CWG w widzącym oku.
W dniu konsultacji, BVA dal = 0,6 logMar, bliż D-075 (Snellen), CWG = 40 mm Hg. Przyczyną wzrostu CWG było wynicowanie rurki zastawki poza komorę przednią oka.
Zaproponowano zabieg wprowadzenia rurki we własnej modyfikacji, tj. do komory ciała szklistego. W trakcie zabiegu okazało się, że rurka zastawki stała się całkowicie niedrożna. Zastawkę usunięto. Jednocześnie wprowadzono nową zastawkę, także we własnej modyfikacji. Okres obserwacji to 66 miesięcy. Podczas ostatniej wizyty BVA dal = 0,5 logMar, bliż D-0,75 (Snellen), CWG =18 mm Hg.

Opis przypadku nr 5

Mężczyzna, lat 39. Celem konsultacji było pytanie o możliwość zmniejszenia CWG w obu oczach. Podczas wizyty wartości CWG były na poziomie: oko prawe 45, oko lewe 40 mm Hg na lekach PJM. BVA do dali: z korekcją +12,0 Dpsh, oka prawego = 0,7, oka lewego 1,0 logMar. Oko lewe było ustawione w zezie rozbieżnym. W obu oczach występowały cechy zaawansowanej neuropatii jaskrowej, w oku lewym jaskra prawie dokonana.
Pacjent miał bardzo złożoną historię leczenia okulistycznego. Bezsoczewkowość obuoczna z powodu usunięcia zaćmy wrodzonej w dzieciństwie. Rok przed konsultacją doszło do odwarstwienia siatkówki w obu oczach. Siatkówkę przyłożono w obu oczach z użyciem techniki witrektomii tylnej. Niestety, po usunięciu oleju silikonowego CWG osiągnęło wysokie wartości, powyżej 50 mm Hg, niepodlegające zmniejszeniu pomimo zastosowanego leczenia, w tym dwukrotnie po zabiegu TB w oku prawym, lepiej widzącym.
Pacjentowi zaproponowano wykonanie innowacyjnej procedury, tj. zabiegu łączącego fiksację śródtwardówkową z wprowadzeniem zastawki Ahmeda we własnej modyfikacji. Zabieg wykonano jednocześnie, obuocznie. Dodatkowo w trakcie tej procedury usunięto pozostałości zemulgowanego oleju z oka lewego.
Okres obserwacji pooperacyjnej to 3 miesiące. BVA, już bez potrzeby dodatkowej korekcji utrzymało się na wyżej wymienionym poziomie. Ciśnienie wewnątrzgałkowe w obu oczach uzyskało wartości 19–23 mm Hg, siatkówka pozostała przyłożona.
Link do filmu z wykonanej procedury:
https://medtube.pl/okulistyka/filmy-medyczne/32431-jednoczasowe-zalozenie-zastawki-ahmeda-w-polaczeniu-z- fiksacja-srodtwardowkowa-soczewki-soleko-carlevale-wykonane-obuocznie-u-pacjenta-z-mental-retardation.
Ogółem, w przeciągu tych 6 lat wykonano łącznie 41 implantacji zastawki Ahmeda. W formie pojedynczej procedury założono 27 zastawek. W połączeniu z innymi procedurami wykonano 14 zabiegów. Obuocznie przeprowadzono zabiegi u 3 osób.
W tabeli I sumarycznie ujęto schorzenia, których następstwem było pojawienie się jaskry opornej na leczenie.
Metody implantacji rurki zastawki ujęto w tabeli II.
Zastawkę wprowadzono do oka jako pojedynczą procedurę lub w połączeniu z innymi procedurami chirurgicznymi.
W tabeli III przedstawiono wszystkie formy łączenia zastawki z innymi procedurami chirurgicznymi.
Implantacja zastawki z powodu nietypowej przyczyny

Opis przypadku nr 6

Zabieg wykonano u 64-letniej, jednoocznej pacjentki. Oczne powikłania cukrzycy spowodowały utratę widzenia w oku prawym. W oku lewym, pseudosoczewkowym w 2016 roku wykonano zabieg PPV z powodu powyższej przyczyny. Po 3 miesiącach wykonano zabieg ECP w zakresie 360o z uwagi na cechy jaskry opornej na leczenie, co dało efekt obniżenia CWG do wartości poniżej 20 mm Hg. W okresie obserwacji trwającej ponad 5 lat, 11-krotnie pojawiły się nawrotowe krwotoki do ciała szklistego, co było przyczyną 4-krotnej ingerencji, tj. usunięcia chirurgicznego krwi z komory ciała szklistego. Co ważne, w trakcie każdej z tych ingerencji płyn wypełniający komorę miał konsystencję syropu. Analizując ten stan, zdecydowano się na założenie zastawki, wprowadzając rurkę do komory ciała szklistego. Zabieg wykonano z założeniem, że: 1) komora ciała szklistego szybciej się „wyczyści”, zakładając ponowny krwotok, 2) stała filtracja płynu w komorze spowoduje brak kumulacji czynników wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), a tym samym zmniejszy ryzyko ponownego krwotoku.
Powikłania pooperacyjne zamieszczono w tabeli IV.

Opis przypadku nr 7

Mężczyzna, lat 31. Diagnoza: oczne powikłania cukrzycy. Ślepota oka prawego. Jaskra oporna na leczenie, stan po TSCPC (2-krotnej), stan po witrektomii tylnej z endotamponadą olejem silikonowym, pseudosoczewkowość oka lewego.
W dniu konsultacji ostrość wzroku oka lewego to poczucie ruchu, CWG 38 mm Hg pomimo stosowania leków przeciwjaskrowych. Pacjent zakwalifikowany w jednej z klinik do kolejnej, 3. z rzędu terapii z użyciem lasera diodowego, mimo zgłaszanego spadku w zakresie widzenia po dwóch poprzednich procedurach. Olej silikonowy w oku utrzymywano przez 5 lat z obawy przed pojawieniem się powikłań po jego usunięciu. Siatkówka w oku przyłożona, widoczna retinotomia obwodowa w zakresie 360o.
Pacjentowi zaproponowano oraz wykonano procedurę łączoną, tj. usunięcie oleju silikonowego w połączeniu z wprowadzeniem rurki zastawki Ahmeda, we własnej modyfikacji, do komory ciała szklistego. Dwa miesiące po zabiegu: ostrość wzroku się poprawiła, tj. widzenie 10 liter z 2 metrów (logMar), CWG 17 mm Hg, bez leków dodatkowych.
Komentarz: Zarówno hipotonia, jak i obrzęk rogówki ustępowały najczęściej do 14 dni po zabiegu. Hipotonię częściej obserwowano w oczach, w których wykonano zabiegi łączone, np. z witrektomią tylną lub też usunięciem oleju silikonowego. Obrzęk rogówki to głównie domena oczu, w których CWG przed zabiegiem było długotrwale podwyższone lub też wykonano jednocześnie zabieg usunięcia zaćmy.
W przypadku narastającego obrzęku rogówki, głównie z powodu kontaktu rurki zastawki z rogówką, wykonywano zabieg jej przełożenia do komory ciała szklistego (2 oczu) w procedurze łączonej z usunięciem oleju silikonowego z komory ciała szklistego.
Tylko w jednym przypadku, w oku z ostrością wzroku na poziomie poczucia światła w przebiegu nieleczonego prawidłowo CRVO z cechami niedokrwienia obrzęk rogówki tylko nieznacznie się zmniejszył.
Brak zmniejszenia CWG wystąpił w 2 oczach. W jednym przypadku rurka zastawki została wprowadzona do przestrzeni nadnaczyniówkowej. Jej korekta sprawiła, że ciśnienie uległo normalizacji. Dlatego bardzo ważnym elementem zabiegu jest sprawdzenie, czy rurka zastawki przy zastosowaniu modyfikacji Cywińskiego jest umieszczona w komorze ciała szklistego.
W drugim przypadku rurkę zastawki wprowadzono do komory ciała szklistego, do oka, w którym przez 3 miesiące po zabiegu łączonym PPV oraz ECP, CWG utrzymywało się na poziomie prawidłowym, po czym gwałtownie wzrosło. W trakcie ponownego zabiegu i sprawdzenia drożności rurki zastawki okazało się, że przyczyną zatkania rurki był bardzo gęsty, mający konsystencję syropu, płyn wewnątrzgałkowy.
Zwiększenie gęstości płynu wewnątrzgałkowego jest spostrzeżeniem własnym autora pracy. Zachodzi prawdopodobieństwo, że praktycznie w każdym oku, w którym wykonuje się zabiegi cyklodystrukcji, a więc zmniejsza się produkcję płynu, może wystąpić efekt jego zagęszczenia, ze wszystkimi konsekwencjami, w tym między innymi zwiększeniem koncentracji czynników VEGF.
W przypadku podwyższonego CWG sięgającego 23−28 mm Hg efekt ten obserwowano około miesiąc po zabiegu. Biorąc pod uwagę doświadczenia własne, w każdym przypadku stwierdzenia podwyższonych wartość CWG, autor zaleca masaż gałki ocznej ze szczególnym zwróceniem uwagi na to, czy wielkość pęcherzyka otaczającego zastawkę Ahmeda zmienia swoją wielkość. Efekt powiększenia się pęcherzyka jest objawem pozytywnym. W takich oczach zaleca się codzienne wykonywanie masażu gałki, aby uzyskać efekt trwałej przestrzeni otaczającej pęcherzyk. Bardzo głębokie umiejscowienie zastawki w oczodole zwiększa ryzyko wzrostu CWG po zabiegu. W 2 przypadkach CWG osiągnęło wartość około 28−30 mm Hg pomimo zastosowania leków miejscowych obniżających CWG. W jednym z nich, w oku z wysoką krótkowzrocznością na poziomie przedoperacyjnym −25 Dsph wykonano dodatkowy zabieg ECP na obszarze 180o. Analizując ten przypadek, byłoby wskazane, aby przy bardzo dużych gałkach ocznych wprowadzać zastawki o większej powierzchni drenującej, składające się z dwóch części drenujących. W drugim przypadku wprowadzenie leków obniżających CWG dało normalizację ciśnienia.
U dwóch pacjentów doszło do całkowitej utraty widzenia. Postęp zaniku nerwu wzrokowego, któremu towarzyszyło znaczne niedokrwienie siatkówki w przebiegu niewydolności nerek oraz następczej dializoterapii był przyczyną powstania ślepoty u jednego z nich, u kolejnego to nawrotowe krwotoki w przebiegu niedokrwiennej postaci CRVO, nieleczonej przy zastosowaniu terapii anty-VEGF. W obu przypadkach uzyskano normalizację CWG, a z czasem nawet efekt hipotonii.

DYSKUSJA

Analizując efekty przeprowadzonych zabiegów oraz stan oczu pacjentów kwalifikowanych do tego typu operacji nasuwa się kilka wniosków.
1. Zabiegi cyklodestrukcyjne z użyciem lasera diodowego to najczęstsza forma „leczenia” oczu z bardzo wysokim CWG, w tym oczu z zachowaną, nierzadko dobrą ostrością wzroku. Pomijając ignorowanie wskazań do tego typu zabiegów obowiązujących na świecie, które zwracają uwagę, że zabieg ten może być bezpiecznie stosowany w oczach ślepych, procedura ta jest „lekiem praktycznie na wszystkie formy jaskry”, począwszy od jaskry opornej na leczenie, a skończywszy na jaskrze złośliwej.
2. Proces leczenia obniżającego CWG jest bardzo wydłużony w czasie. Ma to swoje poważne, negatywne konsekwencje w postaci nierzadko trwałej, całkowitej utraty widzenia. W przedstawionym materiale ponad 10% osób straciło nieodwracalnie widzenie. Mimo że pacjenci ci nierzadko byli leczeni przez wiele miesięcy oraz poddani wielu procedurom obniżającym ciśnienie, efekt końcowy był niezadowalający, zakończony utratą widzenia z powodu jaskry dokonanej. Tego typu nieefektywne leczenie stosowane szczególnie u dzieci skazuje je na nieodwracalną ślepotę w najważniejszym dla nich okresie życia. Ponad 60% wszystkich pacjentów tej grupy to osoby jednooczne, które utraciły widzenie głównie z dwóch powodów, tj. ocznych powikłań cukrzycy oraz niewłaściwie leczonej jaskry następowej.
3. Niewłaściwy dobór procedur operacyjnych mających na celu zmniejszenie CWG. Wykonywanie zabiegów takich jak trabekulektomia, nierzadko powtarzanych w oczach z widocznym patologicznym unaczynieniem w obrębie kąta przesączania lub u bardzo młodych osób, w oczach pozapalnych, z góry jest skazane na niepowodzenie. To samo dotyczy leczenia jaskry złośliwej. Niewłaściwy dobór procedur leczniczych powoduje nie tylko brak efektywności ze wszystkimi ich konsekwencjami, lecz także znaczne straty ekonomiczne [2].
4. Analiza wyżej opisanej grupy pacjentów wskazuje, że zakres procedur obniżających CWG stosowanych w jaskrze opornej na leczenie ogranicza się głównie do wykonywania zabiegów przetokowych oraz zmniejszających produkcję cieczy wodnistej. Praktycznie w ogóle nie zastosowano procedur pozwalających na wytworzenie nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z oka w bezpieczny oraz skuteczny sposób, mimo że procedury takie wykonuje się na świecie od ponad 30 lat.
5. Kolejny wniosek wypływający z analizy leczenia tej grupy to wysoka skuteczność w kwestii obniżenia CWG oraz zachowania, a nawet poprawy widzenia, duże bezpieczeństwo procedury założenia zastawki Ahmeda, wykonanej rozdzielnie lub w połączeniu z innymi, nawet wysoko- specjalistycznymi procedurami chirurgicznymi.
Zastosowanie modyfikacji własnej pozwala uniknąć niekorzystnych następstw związanych z obecnością rurki w komorze przedniej oka, w tym głównie postępującej keratopatii, oraz przebicia spojówki przez element zastawki, której rurkę wprowadza się do komory ciała szklistego. Modyfikacja własna autora tego artykułu pozwala także na usunięcie postępującej keratopatii bez całkowitego usuwania dobrze funkcjonującej zastawki.
6. Najważniejszy element leczenia jaskry opornej na leczenie to właściwe w czasie wdrożenie skutecznego leczenia obniżającego CWG oraz szybka reakcja na wysokie ciśnienie oka w przypadku braku uzyskania zamierzonego efektu jego obniżenia, po wykonaniu danej procedury operacyjnej.
7. Zbyt długie „przetrzymywanie” oleju silikonowego w oku, doprowadzające do pojawienia się znacznego stopnia emulgacji, głównie z obawy przed następstwami jego usunięcia. W przypadku takiego stanu rzeczy wystarczyłoby przekazać pacjenta lekarzowi, który nie ma takich obaw i jest bardziej doświadczony w kwestii leczenia schorzeń siatkówki.
Modyfikacja własna w zakresie implantacji zastawki Ahmeda pozwala na uzyskanie szeregu korzyści, w tym w wymienionych poniżej punktach.
1. Całkowite wyeliminowanie ryzyka powikłań związanych z umiejscowieniem rurki zastawki w komorze przedniej, ponieważ żaden z elementów zastawki nie ma kontaktu z strukturami odcinka przedniego oka. Najczęstszym powikłaniem obecności rurki zastawki w komorze przedniej jest dekompensacja rogówki. Częstość jej występowania, według niektórych autorów waha się w przedziale 7–27% [11, 12]. Bardziej optymistyczne prace pokazują pojawienie się dekompensacji na poziomie 3,5% w 5-letnim okresie obserwacji [13]. Kolejne badanie, o charakterze porównawczym, wykazało jednoznacznie znamienny ubytek liczby komórek śródbłonka u pacjentów ze wszczepem rurki zastawki do komory przedniej w stosunku do tych z rurką w komorze ciała szklistego, w ponad 2-letniej obserwacji [14].
W badanej grupie dekompensacja rogówki wystąpiła jedynie w części przypadków, w których rurka była umieszczona z komorze przedniej. Z tego też powodu, po stwierdzeniu zmniejszonej liczby komórek śródbłonka oraz narastającego obrzęku, rurkę zastawki przesunięto do komory ciała szklistego.
2. Uniknięcie powikłań związanych z implantacją modelu zastawki z adapterem, w której rurka jest umieszczona w komorze ciała szklistego. W badanej grupie w żadnym przypadku nie doszło do przebicia spojówki przez jakikolwiek element zastawki. Obecność tkanki obcej pokrywającej adapter wiąże się nie tylko z ryzykiem erozji spojówki, które sięga nawet 6%, lecz także pojawienia się przewlekłego stanu zapalnego, rozmiękania tkanek oka, a nawet zapalenia wnętrza gałki ocznej [15]. Podobną statystykę co do ryzyka przebicia spojówki przez elementy zastawki (2−7%), ale z dodatkowym zwróceniem uwagi na potrzebę wykonywania dodatkowych zabiegów naprawczych wykazano w innym artykule [16].
3. Zatrzymanie postępującej dekompensacji rogówki spowodowanej kontaktem rurki zastawki z rogówką, poprzez jej przełożenie z komory przedniej do komory ciała szklistego, w oczach po witrektomii tylnej. Ta opcja leczenia jest korzystną alternatywą dla całkowitego usunięcia zastawki w przypadku postępującego uszkodzenia rogówki. W analizowanym materiale zabieg przełożenia rurki łączono także z usunięciem oleju silikonowego z komory ciała szklistego.
4. W przypadku braku możliwości wprowadzenia rurki zastawki do komory przedniej ta modyfikacja pozwala jednak na użycie tej metody obniżenia ciśnienia w oku, nawet w przypadku oka, w którym nie wykonano uprzednio wycięcia ciała szklistego. W sytuacji gdy ryzyko utraty widzenia jest spowodowane brakiem możliwości kontroli ciśnienia oka wykonanie zabiegu łączonego, w którym przed wprowadzeniem zastawki Ahmeda wykonuje się zabieg witrektomii tylnej, jest alternatywą przynoszącą realne korzyści dla pacjenta, zgodnie z zasadą, że najważniejszy jest końcowy efekt leczniczy.
System zastawkowy pozwala uniknąć hipotonii, która zdarza się nierzadko po zabiegach trabekulektomii lub też wszczepu systemu bezzastawkowego.

Opis przypadku nr 8

Kobieta, lat 24. Jednooczna. W oku widzącym, prawym z bardzo wysoką krótkowzrocznością (długość gałki ocznej 32 mm) pojawiło się olbrzymie przedarciowe odwarstwienie siatkówki, z przedarciem dochodzącym do tylnego bieguna. Wykonano zabieg witrektomii tylnej, usunięto mętniejącą soczewkę. Po około 12 miesiącach od zabiegu usunięcia oleju silikonowego doszło do postępującego wzrostu CWG, osiągającego wartości na poziomie 50 mm Hg, niezmniejszające się po zastosowaniu leczenia miejscowego przeciwjaskrowego. Biorąc pod uwagę małe ryzyko hipotonii, wykonano zabieg implantacji zastawki Ahmeda we własnej modyfikacji. Ciśnienie wewnątrzgałkowe (badane metodą aplanacyjną) w pierwszej dobie po zabiegu osiągnęło wartość 6 mm Hg, po 7 dniach wartość 18 mm Hg. Nie stwierdzono cech odłączenia naczyniówki czy też odwarstwienia siatkówki w ciągu 2 lat po zabiegu.
W przypadku szczelnego, pozabiegowego zamknięcia rany spojówki otaczającej zastawkę ryzyko hipotonii jest bardzo małe.
Biorąc pod uwagę trwałe lub postępujące powikłania, należy podkreślić, że w grupie pacjentów, u których pierwotnie dokonano implantacji rurki do komory ciała szklistego (24 oczy), nie zaobserwowano dwóch najczęściej opisywanych powikłań, tj. postępującej dekompensacji rogówki oraz erozji spojówki, co pokazuje, że wdrożona modyfikacja poprawiła efektywność tej procedury poprzez zmniejszenie liczby powikłań. Większość opisywanych powikłań miała charakter przejściowy.
Trwałe, postępujące powikłanie to postępująca dekompensacja rogówki w przypadku obecności rurki zastawki w komorze przedniej, co spowodowało przesunięcie rurki do komory ciała szklistego.
W ponad 34% (14 oczu) przypadków zabieg ten połączono z 1−3 innymi procedurami okulistycznymi. Biorąc pod uwagę złożoność tych procedur, trudno dokonać porównań z innymi autorami z uwagi na fakt, iż nikt wcześniej nie opisywał tego typu złożonych terapii.

WNIOSKI

Sześcioletnie obserwacje własne związane z zastosowaniem zastawki Ahmeda w leczeniu jaskry opornej na leczenie, głównie w modyfikacji własnej, wskazują, że w większości przypadków udaje się uzyskać trwałą kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego w oczach z jaskrą oporną na leczenie. Procedura ta jest efektywna, a zarazem bezpieczna zarówno jako izolowany zabieg obniżający ciśnienie wewnątrzgałkowe, jak i w połączeniu z innymi zabiegami okulistycznymi pozwalającymi zachować, a nawet poprawić użyteczną ostrość wzroku.
Zabieg jest przeznaczony dla pacjentów, u których doszło do całkowitego, nieodwracalnego zamknięcia naturalnej drogi odpływu poprzez kąt przesączania, co objawia się bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, osiągającym wartości powyżej 40−60 mm Hg. Ważny jest odpowiedni, szybki czas wdrożenia tej procedury w sytuacji, gdy nie doszło jeszcze do trwałego, jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego. W przypadku wykonania tej procedury w odpowiednim czasie można liczyć nie tylko na obniżenie ciśnienia w oku, lecz także na zachowanie dobrej funkcji widzenia.
Masaż gałki ocznej w przypadku stwierdzenia podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, powtarzany codziennie, pozwala je obniżyć poprzez wytworzenie odpowiedniej przestrzeni wokół zastawki.
W przypadku braku normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego wprowadzenie leków miejscowych i dodatkowych procedur chirurgicznych obniżających ciśnienie oka jest opcją pozwalającą utrzymywać je na odpowiednim poziomie.
Założenie zastawki Ahmeda jest jedną z nielicznych odwracalnych procedur stosowanych w chirurgii jaskry, mimo że przez wielu niesłusznie jest uważane za zabieg „ostatniej” szansy w leczeniu jaskry opornej na leczenie.
Wprowadzenie zastawki do komory ciała szklistego pozwala także na szybsze ustąpienie krwotoku z komory ciała szklistego, co jest dodatkowym, korzystnym czynnikiem w oczach poddanych zabiegowi witrektomii tylnej z powodu ocznych powikłań cukrzycy, w których istnieje wyższe ryzyko pojawienia się nawrotowego krwawienia do wnętrza oka.

OŚWIADCZENIE

Autor deklaruje brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo