eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
4/2000
vol. 4
 
Share:
Share:

Squamous intraepithelial lesion associated with atypical squamous cells of undetermined significance in cervical smears

Krzysztof Gilewicz

Online publish date: 2003/07/25
Article file
- Srodblonkowa .pdf  [0.22 MB]
Get citation
 
 
WSTĘP


Jednym z celów wprowadzenia Protokołu Bethesda (TBS – The Bethesda System) do opisu zmian komórkowych spostrzeganych w rozmazach cytologicznych była poprawa jakości i dokładności stwierdzonych nieprawidłowości. Stworzyło to warunki do utworzenia 2 nowych pojęć opisujących morfologię komórek gruczołowych i nabłonka płaskiego, a mianowicie:

atypowe komórki gruczołowe – AGUS,

nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego – ASCUS.



W związku z powyższym, termin atypia, uprzednio odnoszący się wyłącznie do komórki nowotworowej, uzyskał nowe, równie ważne znaczenie rozpoznawcze i wyznaczające jednocześnie dalsze postępowanie.

Częstość występowania ASCUS w rozmazach cytologicznych wynosi ok. 5 proc. i znacznie przewyższa występowanie AGUS (ok. 0,5 proc.) badanych cytologicznie kobiet [1]. Obecność AGUS może być związana zarówno ze śródnabłonkową neoplazją szyjki macicy, hiperplazją endometrium z atypią, zmianami nowotworowymi endometrium czy wreszcie przerzutami nowotworowymi do błony śluzowej macicy z ogniska pierwotnego znajdującego się w jelicie grubym lub jajniku [2]. Natomiast stwierdzenie ASCUS może poprzedzać lub współistnieć ze śródnabłonkową neoplazją szyjki macicy i nakazuje przeprowadzenie kompleksowej diagnostyki w celu wykluczenia CIN.



Atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego odróżniają się od prawidłowych komórek warstwy powierzchownej i pośredniej przede wszystkim zmianami jądra komórkowego (tab. 1). Ich obecność w rozmazie cytologicznym powinna być uwzględniona w części opisowej TBS, natomiast w 5-stopniowej klasyfikacji wg Papanicolaou nie są one odpowiednikiem stopnia II. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę zmiany komórkowe charakterystyczne dla dysplazji małego stopnia (low-grade SIL – LSIL) oraz odczynowe i zwyrodnieniowe.



Celem pracy jest analiza skryningowych rozmazów cytologicznych, w których stwierdzono ASCUS i określenie związku ich występowania ze śródnabłonkową neoplazją szyjki macicy.



MATERIAŁ I METODA


W ciągu 30 mies. (tj. od 01.06.1997 do 31.12.1999) pobrano 4 800 wymazów cytologicznych, średni wiek badanych kobiet wynosił 35,6. Preparaty barwiono hematoksyliną i eozyną lub metodą Papanicolaou i oceniano, posługując się Protokołem Bethesda. 93,5 proc. z nich zostało ocenionych jako prawidłowe, w 6 proc. przypadków wykryto obecność atypowych komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Tę grupę kobiet (288 przypadków) poddano dalszej analizie. Z obserwacji wykluczono 15 kobiet, u których czas od rozpoznania do pobrania kontrolnego wymazu cytologicznego był krótszy niż 6 mies., u 10 pacjentek wynik ponownego badania cytologicznego odczytywany w innym ośrodku nie określał, czy w rozmazie stwierdzano ASCUS (posługiwano się 5-stopniowo skalą wg Papanicolaou), wykluczono również 75 kobiet będących w czasie pobierania materiału w różnych okresach ciąży. Z pozostałej grupy 191 kobiet zaproszonych w celu ponownego badania cytologicznego, zgłosiło się 176. Wykonano również badanie kolposkopowe, które w 30 przypadkach (17,04 proc.) wykazało nieprawidłowości (tab. 2.). Pobrano celowane wycinki i stwierdzono:

w 16 przypadkach dysplazję małego stopnia,

w 1 dużego stopnia,

u 7 badanych wynik badania wykluczył dysplazję.



Kontrolne rozmazy cytologiczne wykazały brak ASCUS u 60 (34,1 proc.) badanych cytologicznie kobiet, a w pozostałej grupie 116 (65,9 proc.) kobiet wykryto:

LSIL – w 27 rozmazach (w tym w 6 preparatach różne formy koilocytów),

HSIL w 1 preparacie,

ASCUS – 66 rozmazów,

atypowe komórki metaplastyczne w 23 przypadkach.

W żadnym z pobranych preparatów u kobiet, u których wcześniej stwierdzano w rozmazach ASCUS, nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych.



WYNIKI I OMÓWIENIE


Wśród 176 badanych cytologicznie kobiet, u których we wcześniej wykonanych badaniach stwierdzono ASCUS, w 60 przypadkach nie potwierdzono ich obecności w ponownym badaniu, natomiast w 27 rozmazach wykryto komórki dysplastyczne. Z tej grupy 128 kobiet (72,2 proc.) było leczonych zachowawczo, a 12 (6,8 proc.) zabiegowo (fotokoagulacja, krioterapia) z powodu nie poddających się leczeniu zachowawczemu parafizjologicznych zmian części pochwowej szyjki macicy. Obecność ASCUS w rozmazach cytologicznych była związana z potwierdzoną badaniem histopatologicznym dysplazją z 9,7 proc. analizowanego materiału, co jest zbieżne z danymi z piśmiennictwa [3] i potwierdza opinię o małym potencjale onkogennym atypowych komórek nabłonka płaskiego czy zmian typu mild dysplasia. Można zaryzykować stwierdzenie, że ta grupa kobiet kwalifikowała się do dalszej diagnostyki, biorąc pod uwagę obecność u każdej badanej czynników ryzyka rozwoju CIN i raka szyjki macicy (tab. 3.).



Istnienie 2 lub większej liczby czynników ryzyka w powiązaniu z obecnością ASCUS w rozmazach cytologicznych może być zwiastunem śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Podobny pogląd wyraża Richard [4], który sądzi, że obecność ASCUS jest jedynym czułym markerem diagnostycznym skrycie rozwijającej się neoplazji.



Mimo precyzyjnego opisu kryteriów morfologicznych atypowych komórek nabłonka płaskiego oraz charakterystyki rozmazów komórkowych odpowiadających dysplazji małego i dużego stopnia, nadal nie można przewidzieć, kiedy (i czy w ogóle) nastąpi progresja zmian. Wieloletnie obserwacje kobiet z nieprawidłowymi wynikami badań cytologicznych wskazują, że prawdopodobieństwo progresji jest bardzo małe [3]. W prezentowanym materiale stwierdzono w badaniu cytologicznym w 27 przypadkach LSIL i w 1 przypadku HSIL w grupie badanych kobiet z obecnością ASCUS we wcześniej wykonanych rozmazach. Badanie cytologiczne cechuje się wysoką czułością, ale dopiero uzupełnione kolposkopią, szczególnie w przypadkach subklinicznej infekcji HPV szyjki macicy, staje się cennym narzędziem w diagnostyce wczesnych postaci CIN. W omawianej grupie badanych cytologicznie kobiet o biopsji zdecydował nieprawidłowy obraz kolposkopowy i w 17 przypadkach (56,7 proc. przebadanych kolposkopowo) rozpoznano dysplazję. Należy pamiętać, że wynik badania cytologicznego jest obarczony pewnym błędem, sięgającym ok. 10 proc. pobranych rozmazów i wynikających z nieprawidłowego pobrania, utrwalenia, wybarwienia czy wreszcie błędu odczytu. Analiza fałszywie negatywnych wyników badań cytologicznych wskazuje, że najczęstszą przyczyną pomyłek diagnostycznych jest zbyt mała ilość nieprawidłowych elementów nabłonkowych w rozmazach, które pozostają niezauważone w trakcie odczytu preparatu. Różnice wielkości i wychwytu hematoksyliny przez jądro komórkowe mogą być tak subtelne w grupie komórek rozpoznanych jako ASCUS i LSIL, iż te ostatnie mogą zostać nie rozpoznane.



Odsetek kobiet, u których po rozpoznaniu w pierwszym badaniu cytologicznym ASCUS stwierdzono w następnym LSIL, może sięgać nawet 57 proc. [3], a ponad połowa kobiet, u których wykryto w badaniu cytologicznym komórki nowotworowe, poddawała się uprzednio regularnym badaniom skryningowym. W konsekwencji fałszywie ujemny wynik badania uspokaja czujność lekarza, a pacjentka poinformowana o prawidłowym wyniku badania może już nie zgłosić się na kontrolne badanie w wyznaczonym terminie. Taktyka postępowania wobec otrzymania wyniku badania cytologicznego, w którym są obecne atypowe komórki nabłonka paraepidermoidalnego, jest w każdym przypadku indywidualna i musi uwzględniać dane z wywiadu, obraz kliniczny i wynik badania kolposkopowego. Wydaje się, że włączenie badania kolposkopowego w tok postępowania diagnostycznego i wykonanie w razie wskazań celowanej biopsji jest bardziej właściwym sposobem postępowania niż postawa wyczekująca (treat and repeat, wait and see) [5]. Przemawia za tym wysoka czułość i specyficzność kolposkopii i cytologii w odniesieniu do etiopatogenezy CIN i raka szyjki macicy, jeśli założymy istnienie wieloczynnikowego patogennego bodźca oddziałującego na nabłonki części pochwowej [6]. Dotyczy to szczególnie grupy kobiet, u których stwierdzano w przeszłości nieprawidłowe wyniki badania cytologicznego i które palą nałogowo papierosy, mają złe warunki socjoekonomiczne czy stwierdza się u nich subkliniczną postać infekcji HPV. Są one szczególnie narażone na rozwój śródnadłonkowej neoplazji i raka szyjki macicy.


WNIOSKI


Z przeprowadzonych badań można wysnuć następujące wnioski:

pojawienie się w rozmazach cytologicznych atypowych komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego może być zwiastunem skrycie rozwijającej się śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy i wymaga rozszerzonej diagnostyki z badaniem kolposkopowym i w wybranych przypadkach z celowaną biopsją,

czynnikami predykcyjnymi ryzyka wystąpienia CIN jest obecność ASCUS w poprzednio wykonywanych badaniach cytologicznych, powiązana z subkliniczną postacią infekcji HPV szyjki macicy i nałogowym paleniem tytoniu,

mając na uwadze potrzebę ujednolicenia terminologii stosowanej w patomorfologii i cytodiagnostyce ginekologicznej oraz wzrostu wykrywalności CIN i raka szyjki macicy, wydaje się konieczne wprowadzenie Protokołu Bethesda jako obowiązkowego i powszechnie stosowanego standardu oceny preparatów cytologicznych oraz przeszkolenie w tym zakresie wszystkich osób zajmujących się w Polsce diagnostyką cytologiczną.


PIŚMIENNICTWO

1. Manetta A, Keefe K, Lin F, Ahdoot D, Kaleb V. Atypical glandular cells of undetermined significance in cervical cytologic findings. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 888.

2. Zweizig S, Noller K, Rede F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia Associated with Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance on Cervical Cytology. Gynecologic Oncology 1997; 65: 314.

3. Bonfiglio TA. The Cytopathology of Squamous Epithelial Lesions of the Cervix and Vagina. [In] Gynecologic Cytopathology. Bonfiglio TA, Erozan YS. (ed.). Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia-New York 1997; 73.

4. DeMay RM. Cytopathology of false negatives preceding cervical carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1110.

5. Lonky NM, Navarre GL, Saunders S, Sadeghi M, Walde-Tsadik G. Low-Grade Papanocolaou smears and the Bethesda System: A Prospective Cytopathologic Analysis. Obstet Gynecol 1995; 85: 716.

6. Basta A. Znaczenie infekcji wirusowej (HPV) oraz obniżonego poziomu witaminy A w surowicy krwi jak i niektórych czynników osobniczych i środowiskowych w morfogenezie raka szyjki macicy. Rozprawa habilitacyjna, Akademia Medyczna Kraków 1990; 118.


ADRES DO KORESPONDENCJI

dr n. med. Krzysztof Gilewicz

Poradnia Kolposkopowa

Zespołu Przychodni Rejonowych w Rumi

ul. Kujawska 15/59

84-232 Rumia
Copyright: © 2003 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.