eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
8/2003
vol. 7
 
Share:
Share:

The sentinel lymph node biopsy is an important part of diagnostic workup in skin melanoma patients

Dariusz Nejc

Współcz Onkol (2003) vol. 7, 8 (641-646)
Online publish date: 2003/11/05
Get citation
 
 
WPROWADZENIE

Czerniak skóry jest jednym z najgroźniejszych nowotworów. Stanowi on obecnie ok. 1 proc. nowotworów występujących u człowieka. Zachorowalność na czerniaka skóry dynamicznie wzrasta [1]. Podstawą leczenia chorych na czerniaka jest postępowanie chirurgiczne [2–4]. Wyniki leczenia uzupełniającego są niezadowalające. Przeżycia i jakość życia zależą więc od skuteczności leczenia chirurgicznego, które obejmuje usunięcie guza pierwotnego oraz limfadenektomię, w przypadku stwierdzenia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomia selektywna). Nie osiągnięto poprawy wyników leczenia poprzez wykonywanie zapobiegawczej (elektywnej) limfadenektomii u chorych, u których dostępnymi metodami diagnostycznymi nie stwierdzono przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Czas przeżycia chorych nie wydłużył się, natomiast znacznie pogorszyła się ich jakość życia [5, 6]. Nadzieje na poprawę wyników leczenia chorych na czerniaka skóry wiąże się z biopsją węzła wartowniczego. Umożliwia ona wykrycie przerzutów do regionalnej grupy węzłów chłonnych w fazie przedklinicznej i wykonanie wczesnej limfadenektomii selektywnej.
Węzeł wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) jest pierwszym węzłem chłonnym na drodze spływu chłonki z obszaru zmiany pierwotnej. Jest on pierwszym miejscem występowania przerzutów nowotworowych. Jeśli w węźle wartowniczym nie ma przerzutów, nie powinno ich być również w innych węzłach. Jeżeli przerzuty są obecne w węźle wartowniczym, to mogą (choć nie muszą) występować w pozostałych węzłach regionalnych [7]. W czerniaku skóry po raz pierwszy biopsję węzła wartowniczego zastosował Morton w 1992 r. [8]. Wprowadził on tzw. mapowanie węzła wartowniczego, stosując śródoperacyjne barwienie dróg chłonnych. W 1993 r. Alex i Krag połączyli metodę Mortona z przedoperacyjną limfoscyntygrafią [9, 10]. W Polsce metodę tę, używając barwnika Patentblau V, zastosowano po raz pierwszy w 1994 r. [11]. Obecnie do poszukiwania węzła wartowniczego najczęściej stosuje się limfoscyntygrafię przedoperacyjną, łącznie ze śródoperacyjnym wybarwianiem dróg chłonnych i śródoperacyjną detekcją promieniowania gamma [3, 12, 13].

CEL PRACY

– Ocena wykrywalności węzła wartowniczego z zastosowaniem przedoperacyjnej limfoscyntygrafii, śródoperacyjnego wybarwiania dróg chłonnych i śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma.
– Określenie częstości występowania przerzutów w węźle wartowniczym.
– Ocena częstości i rodzaju powikłań w trakcie i po przeprowadzeniu biopsji węzła wartowniczego

MATERIAŁ I METODYKA

Od 1.12.1999 r. do 31.03.2003 r. w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi u 160 chorych na czerniaka skóry wykonano biopsję węzła wartowniczego. Do biopsji kwalifikowano chorych na czerniaka skóry, którzy przebyli zabieg usunięcia guza pierwotnego w Klinice lub poza Kliniką i u których klinicznie nie stwierdzono przerzutów do regionalnej grupy węzłów chłonnych ani przerzutów odległych. Rozpoznanie potwierdzono w Zakładzie Patologii Nowotworów UM w Łodzi. Badanie miało charakter prospektywny.

Grupa badana
W badanej grupie znajdowało się 89 kobiet (55,6 proc.) i 71 mężczyzn (44,4 proc.). Wiek chorych wahał się od 25 do 87 lat. Stopień zaawansowania choroby wg Clarka i Breslowa przedstawia tab. 1. Rozkład typu wzrostu guza pierwotnego w grupie badanej przedstawia tab. 2. Rozkład umiejscowienia guza pierwotnego w grupie badanej przedstawia tab. 3.

Biopsja węzła wartowniczego
W dniu poprzedzającym zabieg biopsji chirurgicznej węzła wartowniczego, u chorych wykonano dynamiczne i statyczne badanie scyntygraficzne z użyciem radionuklidu 99mTc na nośniku albuminowym (Nanocoll, Amersham Sorin). Badanie wykonano i udokumentowano fotograficznie w Zakładzie Medycyny Nuklearnej AM w Łodzi. Radiofarmaceutyk podano śródskórnie w okolicę blizny po zabiegu pierwotnym, w czterech punktach, z marginesem do 0,5 cm. Średnio podawano 0,4 ml radiofarmaceutyku. Średnia aktywność radiofarmaceutyku wynosiła 2,2 mCi. Do badania użyto gamma-kamery scyntylacyjnej Diacam firmy Siemens z prostokątnym detektorem o dużym polu widzenia. Zastosowano kolimator niskoenergetyczny wysoko rozdzielczy (LEHR). Głowicę ustawiano w okolicy blizny po wycięciu ogniska pierwotnego i regionalnej grupy lub grup węzłów chłonnych. Zarówno przy akwizycji dynamicznej, jak i statycznej zastosowano macierz 128 x 128, zoom 1, a czas/obraz wynosił odpowiednio 30 i 300 sekund. Faza dynamiczna badania trwała od 10 do 30 min od podania radionuklidu, w zależności od czasu dystrybucji radioznacznika drogą naczyń chłonnych. Limfoscyntygrafię statyczną wykonywano po 30 lub 60 min od momentu podania Nanocollu. Lokalizację węzła lub węzłów wartowniczych oznaczano na skórze barwnym markerem w rzucie AP. Uzyskane wyniki udokumentowano na kliszy RTG Ektaskan w skali invert oraz na dysku optycznym.
Po upływie ok. 24 godz. od limfoscyntygrafii przedoperacyjnej podawano śródskórnie w okolicę blizny po wycięciu zmiany pierwotnej (margines 5–10 mm) jeden mililitr 2,5-proc. roztworu barwnika Patentblau V (Guerbet).
Chorzy byli poddani krótkotrwałemu znieczuleniu ogólnemu dożylnemu lub dotchawiczemu lub zewnątrzoponowemu. Stosując ręczny detektor promieniowania gamma (Navigator, Tyco) określano przezskórnie położenie węzła lub węzłów wartowniczych. Pomiaru promieniowania dokonywano w miejscu oznaczonym na skórze w trakcie limfoscyntygrafii przedoperacyjnej.
Po 12–15 min od podania barwnika rozpoczynano zabieg chirurgiczny. Skórę i powięź powierzchowną przecinano w miejscu o najwyższym promieniowaniu mierzonym przezskórnie. Głowicę detektora promieniowania gamma z zachowaniem warunków aseptyki wprowadzano śródtkankowo, oceniając poziom promieniowania. Za węzeł wartowniczy uznawano węzeł o największej radioaktywności i najintensywniej wybarwiony fioletowo. Tak określony węzeł chłonny usuwano. Odnotowywano poziom promieniowania w preparacie, w loży po usuniętym węźle i tła. Zabieg kończono chirurgicznym zaopatrzeniem rany. U części chorych usuwano bliznę po zabiegu pierwotnym wraz z pozostałością barwnika Patentblau V.
Oceniano wybarwienie i poziom promieniowania węzłów, ich liczbę oraz występowanie powikłań w trakcie i po przeprowadzeniu badania.
Uzyskany materiał poddano badaniu histopatologicznemu i immunohistochemicznemu (HMB 45).

Postępowanie pooperacyjne
Wczesną limfadenektomię regionalną przeprowadzono u chorych, u których stwierdzono przerzuty w węźle wartowniczym. Włączono leczenie uzupełniające po stwierdzeniu przerzutów w pozostałych węzłach chłonnych grupy regionalnej.
Wszystkich chorych poddano okresowym badaniom kontrolnym co 2 mies. Czas obserwacji wynosi od 6 do 34 mies.

WYNIKI

W przedoperacyjnej limfoscyntygrafii uwidoczniono węzeł wartowniczy u wszystkich chorych (100 proc.). Zaobserwowane utrudnienia w trakcie limfoscyntygrafii przedstawia ryc. 1.
W trakcie badania, jak i po jego wykonaniu, nie stwierdzono żadnych powikłań. Przykładowy limfoscyntygram przedstawia ryc. 2.

W trakcie zabiegu operacyjnego zidentyfikowano węzeł lub węzły wartownicze u 157 chorych (98,1 proc.). Liczba węzłów wartowniczych wahała się od jednego do czterech. Węzeł wartowniczy był wybarwiony u 125 chorych (79,6 proc.). U 32/157 chorych (20,4 proc.) węzeł wartowniczy odnaleziono tylko na podstawie śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma (ryc. 3.). U 3 chorych (1,9 proc.), u których nie zidentyfikowano węzła wartowniczego – nie stwierdzono wybarwienia węzła, a poziom promieniowania nie był wyższy od promieniowania tkanek otaczających.
Przerzuty do węzła wartowniczego stwierdzono u 26/157 chorych (16,6 proc.). U wszystkich tych chorych wykonano wczesną limfadenektomię selektywną.
W trakcie zabiegu i przebiegu pooperacyjnego nie zaobserwowano żadnych powikłań u 127 chorych (79,4 proc.). Powikłania, które wystąpiły w żadnym przypadku nie zagrażały życiu chorych (krwiak, infekcja rany, przejściowa torbiel chłonna, miernie nasilony przejściowy obrzęk kończyny).
Częstość występowania powikłań pooperacyjnych późnych oceniano tylko w grupie 134 chorych, u których nie wykonano wczesnej limfadenektomii selektywnej. U większości badanych (126/134; 94,03 proc.) nie zaobserwowano późnych powikłań pooperacyjnych związanych z biopsją węzła wartowniczego. U 3 chorych (3/134; 2,24 proc.) stwierdzono występowanie miernie nasilonego utrwalonego obrzęku kończyny. Intensywnie niebieski tatuaż w miejscu podania barwnika zaobserwowano u 5 chorych (5/134; 3,73 proc.).

OMÓWIENIE

Analiza przeprowadzonych badań pozwala na stwierdzenie, iż biopsja węzła wartowniczego z zastosowaniem przedoperacyjnej limfoscyntygrafii, śródoperacyjnego wybarwiania dróg chłonnych i śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma jest wysoce skuteczna. Węzeł wartowniczy odnaleziono u 98,1 proc. chorych poddanych badaniu. Jak uważa większość badaczy, metoda ta pozwala na identyfikację węzła wartowniczego u 94–100 proc. badanych [10–14].
Przerzuty wykryto u 16,6 proc. chorych, u których zidentyfikowano węzeł wartowniczy. Przeprowadzenie biopsji węzła wartowniczego pozwala więc na wczesne wykrycie przerzutów do układu chłonnego. Stanowi nieodzowny element postępowania u chorych na czerniaka skóry, zwłaszcza gdy grubość nacieku w ognisku pierwotnym wynosi do 4 mm. Jest to zgodne z opiniami publikowanymi w piśmiennictwie medycznym [15–17].

Podstawą metody identyfikacji węzła wartowniczego, przede wszystkim w przypadkach lokalizacji guza pierwotnego na skórze tułowia, jest limfoscyntygrafia przedoperacyjna i śródoperacyjna detekcja promieniowania gamma [18–20]. Barwienie dróg chłonnych ułatwia śródoperacyjne odnalezienie węzła wartowniczego. Wyniki uzyskane w przedstawionym badaniu potwierdzają powyższe stwierdzenie. U 32 (20,4 proc.) chorych nie uzyskano wybarwienia dróg i węzłów chłonnych, a węzeł odnaleziono tylko i wyłącznie na podstawie wyniku przedoperacyjnej limfoscyntygrafii i śródoperacyjnego pomiaru promieniowania gamma. Podkreślić należy, iż u 3 chorych, u których nie znaleziono węzła wartowniczego nie odnotowano poziomu promieniowania pozwalającego na jego identyfikację śródoperacyjną, pomimo uwidocznienia węzła w przedoperacyjnej limfoscyntygrafii. Wszystkie te badania przeprowadzono w fazie nauki, co może tłumaczyć niepowodzenie.

Dane z piśmiennictwa wskazują, że biopsja węzła wartowniczego obarczona jest małym odsetkiem powikłań, które nie obniżają jakości życia chorych [8, 21–24]. Nasze obserwacje odpowiadają wynikom przedstawianym przez innych autorów. Częstość występowania powikłań w trakcie i po biopsji węzła wartowniczego była bardzo mała. W żadnym przypadku nie zagrażały one życiu chorych.
Do najgroźniejszych opisywanych powikłań należą reakcje alergiczne po podaniu barwnika Patentblau V, do wstrząsu anafilaktycznego włącznie [25]. W naszym materiale takie powikłania nie wystąpiły.
Rozbieżność między naszymi obserwacjami a danymi literaturowymi stanowi występowanie utrwalonego obrzęku chłonnego. W naszym materiale powikłanie to występowało w 2,24 proc. przypadków, podczas gdy większość badaczy nie opisuje takiego powikłania po biopsji węzła wartowniczego w ogóle. Przyczyną powstania obrzęku chłonnego u naszych chorych może być rozległość wykonywanego przez nas zabiegu, gdyż we wszystkich przypadkach, w których powikłanie to wystąpiło, usunięto więcej niż jeden węzeł wartowniczy. Częstość występowania tego powikłania była naszym zdaniem bardzo niska, a jego nasilenie niewielkie.

Jak wynika z przeprowadzonych badań i analizy piśmiennictwa biopsja węzła wartowniczego jest zabiegiem bezpiecznym, pozwalającym jednocześnie na uniknięcie powikłań mogących wystąpić po limfadenektomii zapobiegawczej [11, 20].

WNIOSKI

– Zastosowanie przedoperacyjnej limfoscyntygrafii, śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma i śródoperacyjnego barwienia dróg chłonnych pozwala na skuteczną identyfikację węzła wartowniczego.

– Biopsja węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry pozwala na wykrycie przerzutów do węzłów regionalnych w fazie przedklinicznej.

– Umożliwia wykonanie wczesnej limfadenektomii selektywnej i właściwy dobór chorych, u których zastosowanie leczenia uzupełniającego może przynieść korzyści kliniczne.

– Biopsja węzła wartowniczego jest obarczona niewielkimi powikłaniami i jest bezpieczna dla chorego.

PIŚMIENNICTWO

1. Wronkowski Z, Zwierko M. Epidemiologia czerniaka. Biuletyn Onkologiczny 2003; 3: 35-6.
2. Kułakowski A, Ruka W. Czerniak skóry. W: Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów. Red. Kułakowski A, Towpik E. Wydawnictwo PFESO, Warszawa 1997; 36-40.
3. Berner A, Nejc D, Berkan M. Czy biopsja węzła wartowniczego rokuje postęp w leczeniu chorych na czerniaka skóry? Onkol Pol 2000; 3: 1-5.
4. Cascinelli N, Santinami M, Testori A. Surgical treatment of cutaneous melanoma. Reg Cancer Treat 1990; 3: 57.
5. Kroon BBR, Jonk A. Elective lymph node dissection in melanoma: still a controversial issue. Netherlands J Surg 1991; 43: 129-32.
6. Scott N, McKay J. Elective lymph node dissection in the management of malignant melanoma. Br J Surg 1993; 80: 284.
7. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-66.
8. Morton DL, Wen DR, Wong JH. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-9.
9. Alex JC, Krag BN. Gamma-probe guided localisation of lymph nodes. Surg Oncol 1993; 2: 137-43.
10. Alex JC, Weaver DL, Fairbank JT, Rankin BS, Krag DN. Gamma-probe guided lymph node localisation in malignant melanoma. Surg Oncol 1993; 2: 303-8.
11. Jastrzębski T, Kopacz A, Świerblewski M i wsp. Metoda znakowania węzła „wartownika”: wskazanie do selektywnego wycięcia węzłów chłonnych w Io zaawansowania klinicznego czerniaka złośliwego skóry. Pol Przegl Chir 1996; 63: 267-73.
12. Gracz A, Murawa P. Ocena węzła wartowniczego w czerniaku w oparciu o limfoscyntygrafię. Wybrane zagadnienia z chirurgii. T. III, Fund Pol Przegl Chir Warszawa 1999; 143-6.
13. Nejc D. Biopsja węzła wartowniczego. W: Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy. R. Kordek, J. Jassem, M. Krzakowski, A. Jeziorski (red.) MedicalPress, Gdańsk 2003; 66-7.
14. Glass L, Messina J, Cruse C. The use of intraoperative radiiolymphoscintigraphy for setinel node biopsy in patients with malignant melanoma. Dermatol Surg 1996; 22: 715-20.
15. Carcoforo P, Soliani G, Bergossi L, Basaglia E, Virgili AR, Pagani W, Pozza E, Feggi L. Reliability and accuracy of sentinel node biopsy in cutaneous malignant melanoma. Tumori 2002; 88: 14-6.
16. Doting M, Hoekstra H, Plukker J, et al. Is sentinel node biopsy beneficial in melanoma patients? A report on 200 patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 673-8.
17. Tremblay F, Louffi A, Shibata H, Meterissian S. Sentinel lymph-node biopsy for melanoma of the trunk and extremities: the McGillexperience. Can J Surg 2001; 44: 428-31.
18. Sumner W, Ross M, Mansfield P, et al. Implications of lymphatic drainage to unusual sentinel lymph node sites inpatients with primary cutaneous melanoma. Cancer 2002; 95: 354-60.
19. Sugranes G, Vidal-Sicart S, Piulachs J, et al. Gamma-detecting probe used intraoperatively to locate the sentinel lymph node in patients with malignant melanoma. Eur J Surg 2001; 167: 581-6.
20. Nejc D, Piekarski J, Berner A. Limfoscyntygrafia przedoperacyjna i śródoperacyjny pomiar promieniowania gamma – podstawowe elementy biopsji węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry. Onkol Pol 2002; 5: 73-8.
21. Gracz A. Ocena wartości biopsji „węzła wartowniczego” (sentinel node) w leczeniu czerniaka skóry. AM w Poznaniu, Poznań 2000.
22. Leong SP, Steinmetz I, Hhabib F, et al. Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma. Arch Surg 1997; 132: 666-72.
23. Kapteijn B, Niweg E, Liem I, et al. Localizing the sentinel node in cutaneous melanoma: gamma probe detection versus blue dye. Ann Surg Oncol 1997; 4: 156-60.
24. Murawa P, Gracz A, Nowakowski W. Wiarygodność biopsji węzła wartowniczego w leczeniu czerniaka złośliwego skóry. Postępy Dermatologii i Alergologii 2001; 1: 28-31.
25. van der Horst JC, de Bock MJ, Klinkenbijl JH. Anaphylactic shock after injection of patent blue for sentinel lymph node biopsy. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 2086-8.

Praca finansowana z badań własnych nr 502-11-789.

ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Dariusz Nejc
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
e-mail: dareknejc@op.pl
tel. 0 (prefiks) 42 689 54 41

Copyright: © 2003 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.