eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
5/2002
vol. 6
 
Share:
Share:

Von Willebrand factor (vWF) in plasma of patients with pancreatic carcinoma

Krystyna Markocka-Mączka

Współcz Onkol (2002), vol. 6, 5, 322-326
Online publish date: 2003/03/26
Article file
- Czynnik .pdf  [0.32 MB]
Get citation
 
 
WSTĘP


Eric A. von Willebrand w roku 1926 jako pierwszy opisał u mieszkańców Wysp Alandzkich dziedziczne, poważne zaburzenia krzepliwości krwi. W roku 1957 stwierdzono, że przyczyną takich krwawień jest niedobór lub brak pewnego wysokocząsteczkowego białka osocza. Określenie jego struktury było możliwe dopiero w 1985 roku, z chwilą odkrycia i sklonowania genu dla czynnika von Willebranda (vWF). Gen kodujący ten czynnik jest zlokalizowany na końcu krótkiego ramienia 12. chromosomu. W 1994 roku J. Evan Sadler wprowadził nową fenotypową klasyfikację choroby von Willebranda, a w 1995 roku metodą inżynierii genetycznej uzyskano po raz pierwszy rekombinowany vWF [1].

Czynnik von Willebranda jest glikoproteiną, syntetyzowaną przez komórki śródbłonka i megakariocyty, skąd jest uwalniany do krwi w postaci multimerów różnej wielkości. Jego stężenie w osoczu ludzi zdrowych wynosi 5-10 μg/ml [2, 3].



W hemostazie pierwotnej czynnik von Willebranda pełni kluczową rolę w przyleganiu płytek krwi do uszkodzonych miejsc w śródbłonku naczyń, co wiąże się z późniejszą agregacją płytek. Ze strony płytek krwi w powyższe procesy zaangażowane są dwie glikoproteiny: GP Ib oraz GP IIb/IIIa. Zdolność wiązania się vWF z GP Ib i w związku z tym przyleganie płytek do uszkodzonego naczynia zależy od wielkości sił ścinania. Glikoproteina IIb/IIIa jest adhezyną płytkową, która w procesach przyklejania płytek krwi do kolagenu za pośrednictwem vWF pełni rolę 2-rzędowego receptora. W hemostazie wtórnej czynnik von Willebranda wiąże się z czynnikiem VIII krzepnięcia, tworząc białkowy kompleks w stosunku 50-100:1 (monomery vWF:monomer cz. VIII). W kompleksie tym vWF pełni funkcję nośnika i stabilizatora, ochraniając czynnik VIII przed proteolityczną degradacją. Pod wpływem trombiny kompleks ten ulega rozpadowi, a uwolniony czynnik VIII łącząc się z fosfolipidami aktywuje procesy krzepnięcia krwi [4, 5].
Przez wiele lat czynnik von Willebranda znany był tylko jako czynnik warunkujący procesy hamowania krwawienia. Obecnie coraz częściej podkreślana i wykorzystywana jest jego rola jako markera uszkodzenia śródbłonka naczyniowego [6, 7].

Celem pracy jest ocena stężenia czynnika von Willebranda w osoczu chorych na raka trzustki.



MATERIAŁ KLINICZNY


Badaniami objęto grupę chorych na raka trzustki, leczonych w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu oraz grupę ludzi zdrowych.

Grupę kontrolną (A) stanowiły 32 osoby zdrowe (15 kobiet i 17 mężczyzn) w wieku 41-73 lat (Me 54,0). Grupa chorych z rakiem trzustki to 32 osoby (19 kobiet i 13 mężczyzn) w wieku 32-78 lat (Me 63,5). U wszystkich chorych uzyskano w materiale pobranym śródoperacyjnie, potwierdzenie histopatologiczne raka części zewnątrzwydzielniczej trzustki. U 1 chorej stwierdzono cystadenocarcinoma, u 1 chorego - carcinoma anaplasticum, a u pozostałych 30 chorych - adenocarcinoma. U większości chorych nowotwór był w zaawansowanym stadium: T3 stwierdzono u 25 osób, T - u 6, a T1 tylko u 1 chorej. Obecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych (N1) stwierdzono u 27 osób, a przerzuty odległe (M1) u 18 chorych. U żadnego z badanych chorych nie stwierdzono klinicznych objawów powikłań zakrzepowych. Do czasu pobrania próbek krwi chorzy ci nie otrzymywali cytostatyków ani nie przechodzili radioterapii.

Resekcję głowy trzustki sposobem Whipple'a (w tym u 1 chorej z rekonstrukcją żyły wrotnej) wykonano u 7 chorych, paliatywne zespolenia omijające - u 19 osób, a u 6 chorych zabieg operacyjny był ograniczony do laparotomii zwiadowczej z powodu zaawansowania procesu nowotworowego. Na przeprowadzenie badań i przedstawienie w pracy wyników uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Naukowych Akademii Medycznej we Wrocławiu oraz zgodę każdego z badanych na pobranie krwi do celów naukowych.



METODY BADAŃ


Krew do badań pobierano z żyły łokciowej 2-3 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym w ilości 4,5 ml, do próbówek zawierających 0,5 ml cytrynianu sodu. Po odwirowaniu osocze przechowywano w temp. minus 20°C, a oznaczenia przeprowadzono jednoczasowo po zebraniu wszystkich próbek.
Oznaczenia stężenia czynnika von Willebranda przeprowadzono przy użyciu zestawu immunoenzymatycznego firmy ASSERACHROM vWF, ROCHE, Francja zgodnie z instrukcją podaną przez producenta. Wartości stężenia vWF w badanych osoczach wyrażono w procentach w odniesieniu do stężenia, jakie występuje w zdrowej populacji ludzi dorosłych. Istotność różnic w badanych grupach o rozkładzie różnym od normalnego, sprawdzono testem nieparametrycznym Kruskala-Wallisa.



WYNIKI


Na ryc. przedstawiono rozkład stężeń vWF w osoczu ludzi zdrowych i chorych na raka trzustki. Wyniki w grupie ludzi zdrowych (A) cechował mały rozrzut, mniejszy niż zakres wartości fizjologicznych proponowany przez producenta testu. Stężenia vWF powyżej górnej granicy zakresu wahań u ludzi zdrowych wykazywało 37,5 proc. chorych z rakiem trzustki (B), natomiast stężenia niższe niż dolna granica wahań w grupie kontrolnej stwierdzono u 6,3 proc. chorych. Wyniki będące poza zakresem wahań wyznaczonym przez grupę referencyjną dotyczyły więc 43,8 proc. badanych chorych. Różnice mediany stężeń uzyskanych w porównywanych grupach były znamienne statystycznie na poziomie istotności p<0,05 (tab. 1.). Natomiast porównanie mediany stężenia vWF w osoczu w grupie chorych z rakiem trzustki w zależności od obecności odległych przerzutów nie wykazało różnic istotnych statystycznie (tab. 2.).



OMÓWIENIE


W praktyce klinicznej spotykane są częste powikłania zakrzepowe u chorych z rakiem trzustki. Na zakrzepowe zapalenie żył jako wczesny objaw raka zwrócił uwagę po raz pierwszy Trousseau w roku 1865. W badaniach sekcyjnych niektórzy autorzy szacują częstość ich występowania nawet do 90 proc. populacji tych chorych [8]. Szczególnie istotnie zwiększa się gotowość zakrzepowa i skłonność do występowania zakrzepicy u chorych z gruczolakorakami produkującymi śluz [9]. Patomechanizm powikłań zakrzepowo-zatorowych stwierdzanych w chorobie nowotworowej jest złożony [9, 10, 11]. Opisuje je aktualna do dzisiaj triada Virchowa z 1865 r. Zgodnie z tą teorią, zakrzepica jest konsekwencją upośledzenia przepływu krwi, nieprawidłowości dotyczących ściany naczyniowej, a także zaburzeń w składzie krwi [12]. Zastój naczyniowy może być wywołany uciskiem guza na naczynia, a w warunkach zastoju upośledzona jest eliminacja aktywowanych czynników krzepnięcia. Zaburzenia w ścianie naczyniowej mogą wynikać z bezpośredniego naciekania guza na naczynia i uszkodzenia śródbłonka z utratą jego naturalnego potencjału przeciwzakrzepowego. Nieprawidłowości składu krwi związane są przede wszystkim z obecnością komponentów komórek nowotworowych, zdolnych do inicjowania adhezji i agregacji płytek krwi, tworzenia trombiny, produkcji ADP i aktywacji metabolizmu kwasu arachidonowego [12]. Najważniejszą rolę w aktywacji układu krzepnięcia u chorych na nowotwory złośliwe odgrywają prokoagulanty komórek nowotworowych, takie jak czynnik tkankowy (ang. tissue factor, TF), prokoagulant nowotworowy (ang. cancer procoagulant, CP), HLA-DR (antygen z grupy MHC), PAA/PCA (ang. platelet aggregating activity/procoagulant activity) - aktywator płytek krwi i czynnika X, glikoproteinę śluzu oraz czynniki nieprokoagulacyjne: czynnik V i receptor czynnika V. Czynnik tkankowy odgrywa kluczową rolę w krzepnięciu, ale czynny jest też w powstawaniu przerzutów nowotworowych i wspomaga angiogenezę, natomiast prokoagulant nowotworowy aktywuje bezpośrednio czynnik X [13]. Czynnikiem pośrednim, zależnym od komórek guza jest również aktywacja monocytów/makrofagów, które są źródłem czynnika tkankowego (TF) oraz wspomagają tworzenie kompleksu protrombinazy i dostarczają substancji bezpośrednio aktywujących czynnik X. Istotnym elementem jest również aktywacja komórek śródbłonka naczyniowego przez pochodzące z komórek nowotworowych cytokiny.



Równie ważną rolę w działaniu prozakrzepowym u chorych na raka odgrywa również interakcja komórek guza ze śródbłonkiem naczyń oraz płytkami krwi. Liczne komórki nowotworowe mają na swojej powierzchni m.in. kompleks podobny do integryny αIIbβ3, czyli kompleksu GPIIb-IIa oraz tworzą filopodia, ułatwiające im przybliżenie się do płytek krwi, co sprawia, że komórki raka mogą w krążeniu tworzyć agregaty z płytkami krwi. Uszkodzenie śródbłonka w wyniku naciekania przez guz prowadzi do ilościowych i jakościowych zmian czynnika von Willebranda. Badania kliniczne wykazują, że wysokie stężenie vWF w osoczu jest odbiciem nie tylko dysfunkcji komórek śródbłonka naczyniowego, ale także przypisuje się mu duże znaczenie prognostyczne w występowaniu zakrzepicy [1] i dlatego w niniejszej pracy przeprowadzono ocenę stężenia tego czynnika w osoczu chorych na raka trzustki.

W przedstawionych badaniach chorzy na raka trzustki wykazywali wyższe, istotne statystycznie, stężenie czynnika von Willebranda w osoczu w porównaniu z wynikami u ludzi zdrowych, co potwierdza większe ryzyko powikłań zakrzepowych u tych chorych.



Więcej trudności sprawia interpretacja wyników u pacjentów z rakiem trzustki, które były niższe od dolnej granicy zakresu referencyjnego. Poza genetycznie uwarunkowanym niedoborem vWF, który nie występował u badanych chorych, spotykany bywa nabyty zespół von Willebranda. Uwarunkowany jest on pojawieniem się przeciwciał przeciwko vWF, proteolizą tego czynnika lub obniżeniem stężenia wysokocząsteczkowych multimerów. Spotykany bywa jednak w przebiegu chorób limfoproliferacyjnych i gammapatii monoklonalnych [14]. Można sugerować, ze niedobór występujący u chorych na raka trzustki to niedobór ze zużycia i przemawiający za istnieniem powikłań zakrzepowych, nawet jeśli nie zawsze są potwierdzane klinicznie. Wydaje się więc celowym nawet mimo braku objawów klinicznych, skłaniać się do częstszego wykonywania nieinwazyjnych badań naczyniowych w poszukiwaniu zakrzepów celem prawidłowego leczenia, a przede wszystkim do wdrażania profilaktyki przeciwzakrzepowej, szczególnie u chorych z rakiem trzustki kwalifikowanych do leczenia operacyjnego.

Formowanie agregatów fibryny i płytek krwi przyczynia się do uszkodzenia komórek śródbłonka naczyniowego, a czynnik von Willebranda pełni kluczową rolę w przyleganiu płytek krwi do uszkodzonych miejsc w śródbłonku naczyń, co wiąże się z późniejszą agregacją płytek krwi [12]. Szczególnie w małych naczyniach krwionośnych, o dużym module ścinania (ang. high shear rate), niezbędne do adhezji płytek jest pośrednictwo vWF. Przyjmuje się, że komórki nowotworowe przerzutując przekraczają barierę ściany naczyniowej właśnie w miejscu uszkodzenia komórek śródbłonka [14]. Uważa się również, że zaburzenia krzepnięcia krwi są nie tylko powikłaniem procesu nowotworowego, ale wykazują także związek przyczynowy z rozwojem nowotworu - aktywacja krzepnięcia krwi gospodarza ma bowiem wpływ na miejscowy rozwój guza i powstawanie przerzutów [12]. Tymczasem w przeprowadzonych badaniach nie wykazano różnic istotnych statystycznie stężenia vWF u chorych z obecnymi odległymi przerzutami w stosunku do osób bez odległych przerzutów. Uzyskany wynik potwierdza spostrzeżenia, że zaburzenia krzepnięcia krwi nie towarzyszą wyłącznie zaawansowanym fazom choroby nowotworowej, ale mogą także zachodzić u pacjentów we wczesnym stadium choroby [12].



WNIOSEK


Przedstawione badania pozwalają stwierdzić, że podwyższone stężenie czynnika von Willebranda w osoczu chorych na raka trzustki jest jednym z wielu elementów tłumaczących znaczną skłonność do powikłań zakrzepowych u tych chorych.



PIŚMIENNICTWO

1. Jastrzębska M. Czynnik von Willebranda a ryzyko chorób układu krążenia. Czynniki Ryzyka 1998; 19: 36-43.
2. Favaloro EJ. Detection of von Willebrand disorder and identification of qualitative von Willebrand factor defects. Am J Clin Pathol 2000; 114: 608-18.
3. Moroi M. Jung SM, Nomura S, Sekiguchi S, Ordinas A, Diaz-Ricart M. Analysis of the involvement of the von Willebrand factor-glycoprotein Ib interaction in platelet adhesion to a collagen-coated surface under conditions. Blood 1997; 90: 4413-24.
4. Ajzenberg N, Ribba AS, Rastegar-Lari G, Meyer D, Baruch D. Effect of recombinant von Willebrand factor reproducing type 2B or type 2M mutations on shear-induced platelet aggregation. Blood 2000; 95: 3796-803.
5. Sadler JE. Von Willebrand factor. J Biol Chem 1991; 266: 22777-80.
6. Colen KL, Crisera ChA, Rose MI, Connelly PR, Longaker MT, Gittes GK. Vascular development in the mouse embryonic pancreas and lung. J Ped Surg 1999; 34: 781-85.
7. Kuehn R, Lelkes PI, Bloechle C, Niendorf A, Izbicki JR. Angiogenesis, angiogenic growth factors, and cell adhesion molecules are upregulated in chronic pancreatic diseases: Angiogenesis in chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Pancreas 1999; 18: 96-103.
8. Piotrowski Z, Wojtukiewicz, Zimoch L, Jaromin J, Puchalski Z, Bielawiec M. Badania nad obecnością fibryny w tkankach raka trzustki. Pol Przegl Chir 1998; 70: 478-83.
9. Bick RL. Coagulation abnormalities in malignancy: a review. Sem Thromb Hemost 1992; 18: 353-72.
10. Lindahl AK, Odegaard OR, Sandset PM, Harbitz TB. Coagulation inhibition and activation in pancreatic cancer. Changes during progress of disease. Cancer 1992; 70: 2067-72.
11. Andrén-Sandberg A, Lecander I, Martinsson G, Astedt B. Peaks in plasma plasminogen activator inhibitor-1 concentration may explain thrombotic evens in cases of pancreatic carcinoma. Cancer 1992; 69: 2884-87.
12. Wojtukiewicz MZ, Rucińska M. Aktywacja krzepnięcia krwi u chorych na nowotwory: implikacje kliniczne. Nowotwory 1999; 49: 381-91.
13. Gordon SG. Cancer cell procoagulants and their implications. Hematol Oncol Clin North Am 1992; 6: 1359-74.
14. Jeleńska MM. Czynnik von Willebranda i nowa klasyfikacja jego wrodzonych niedoborów lub dysfunkcji. Acta Haematol Pol 1997; 28, supl. 1, 35-45.
15. Radzikowski Cz. Przerzuty nowotworowe - problem biologiczny, dylemat prognostyczny i terapeutyczny. Nowotwory 1995; 45: 184-201.



ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Krystyna Markocka-Mączka

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu
Pokarmowego
i Chirurgii Ogólnej

Akademia Medyczna

ul. Traugutta 57/59

50-417 Wrocław

tel. (071) 370 02 50











Copyright: © 2003 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.