Znaczenie minimalnie inwazyjnych zabiegów przeciwjaskrowych zwiększających odpływ cieczy wodnistej drogą konwencjonalną w nowoczesnym leczeniu jaskry

INTRODUCTION

Glaucoma is a term describing a group of disorders characterized by optic neuropathy, associated with connective tissue remodeling and loss of nerve tissue, which culminates in the development of a distinct pattern of visual dysfunction [1]. Glaucoma encompasses a diverse spectrum of diseases, all of which involve the death of retinal ganglion cells in the process of apoptosis [2]. Untreated glaucoma leads to irreversible blindness; the condition ranks as the second most prevalent cause of vision loss. It is estimated that 64.3 million people worldwide are affected by glaucoma. Reducing intraocular pressure is recognized as the sole effective treatment for glaucoma, and all therapeutic approaches, including pharmaceutical, laser-based, and surgical interventions, rely on this principle [3].
The main risk factor for the development of glaucomatous neuropathy is elevated intraocular pressure (IOP) [2]. Other risk factors include a thin cornea, positive family history, myopia greater than –3.0 D, diabetes mellitus, hypertension, hypotension, Raynaud’s syndrome, and migraine [4].
Glaucoma can progress asymptomatically for many years. In its initial phase, the disease may not cause pain, ocular irritation, or a decline in visual acuity. However, if left untreated, it progresses to a slow, irreversible loss of vision.
The diagnosis of glaucoma can be confirmed or ruled out on the basis of all primary examinations, i.e. tonometry, gonioscopy, stereoscopic assessment of the optic disc, and perimetry [4]. Further diagnostic insights can also be obtained from optic disc evaluation by optical coherence tomography.

HYDRODYNAMICS OF AQUEOUS HUMOR

Aqueous humor is secreted by the ciliary processes and flows into the posterior chamber at an average rate of 2-3 µl/min. Production occurs via active secretion, ultrafiltration, and simple diffusion. Aqueous humor production rate fluctuates throughout the day, decreasing by half during sleep. It is also known to decrease with age. Other potential factors contributing to a decreased production of aqueous humor include trauma, intraocular inflammation, and carotid artery stenosis [1]. From the posterior chamber, aqueous humor flows through the pupillary opening to the anterior chamber, from where it is drained via three routes:

• conventional pathway (pressure-dependent flow through the trabecular mesh into Schlemm’s canal and then to the episcleral venous plexuses),
• unconventional pathway (pressure-independent flow through the uveoscleral pathway to the suprachoroidal space),
• via the iris [1, 5].

CLASSIFICATION OF GLAUCOMA

Glaucoma is subdivided into:

• open-angle glaucoma (primary and secondary),
• closed-angle glaucoma (primary and secondary),
• pediatric glaucoma.

Minimally invasive glaucoma treatments are mainly used for managing primary open-angle glaucoma and certain types of secondary open-angle glaucoma, particularly pseudoexfoliation glaucoma [6].

TREATMENT OF GLAUCOMA

The aim of glaucoma treatment is to preserve visual function and the associated quality of life by reaching the target intraocular pressure, preventing progression of optic nerve damage, and maintaining stable visual field test parameters. Target pressure values are individual for each patient and depend, among others, on the extent of glaucomatous damage, pre-treatment intraocular pressure, age and life expectancy of the patient, rate of disease progression, and presence of other risk factors [4].
Currently, there is a broad array of therapeutic options available for treatment, ranging from pharmacotherapy (prostaglandin analogues, β-blockers, carbonic anhydrase inhibitors, and α2 agonists) to laser therapy and surgical interventions [1, 4].
The European Glaucoma Society (EGS) advises considering surgical intervention for glaucoma when there is no possibility to control the progression of neuropathy with conservative treatment with the use of two or more topical medications. At the same time, the Polish Society of Ophthalmology (PTO) emphasizes that surgical treatment should not be regarded solely as a last-line option [6]. In practice, surgical treatment is typically undertaken when pharmacotherapy is ineffective, poorly tolerated, contraindicated, or improperly used by the patient [1].
Surgical methods for treating primary and secondary open-angle glaucoma can be classified based on the severity of glaucomatous damage:

• early to intermediate glaucoma:
  – non-penetrating procedures (deep sclerectomy, viscocanalostomy, canaloplasty),
  – minimally invasive procedures (iStent, Trabectome, XEN Gel Stent [Aquesys], Cy-Pass),
  – trabeculectomy,
  – endoscopic cyclophotocoagulation (ECP);
• intermediate to advanced glaucoma:
  – trabeculectomy,
  – glaucoma drainage implants, including mini drainage devices: Ex Press and Gold Shunt, XEN Gel Stent (AqueSys),
  – transscleral or endoscopic laser cyclophotocoagulation procedures [6].

Conventional antiglaucoma procedures, such as trabeculectomy or drainage implants, while highly effective, carry a relatively elevated risk of postoperative complications [7, 8]. Therefore, in the contemporary world, there is a continual need to search for therapies that offer optimal disease control while minimizing side effects and maintaining a high quality of life for patients.
MIGS methods represent some of the most advanced techniques in the surgical management of glaucoma. They are characterized by a very good safety profile, short duration, minimal disruption to ocular structures, absence of clinically significant complications, lack of postoperative effect on ocular refraction, and improved patient comfort. They are preferred for managing early to moderately advanced stages of glaucoma [6]. An added benefit is that MIGS procedures can be performed concurrently with cataract phacoemulsification surgery. These procedures preserve the bulbar conjunctiva, allowing other procedures to be performed in the future, if necessary [9, 10].
Minimally invasive glaucoma treatments can be categorized based on their mechanism of action into:

• procedures increasing the outflow of aqueous humor:
  – via Schlemm’s canal:
  ■ ab interno goniotomy,
  ■ iStent,
  ■ Hydrus Microstent,
  ■ Trabectome,
  ■ excimer laser trabeculostomy (ELT),
  ■ ab interno canaloplasty (ABiC),
  ■ gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT),
  – via the suprachoroidal space:
  ■ Cy-Pass Microstent,
  ■ iStent Supra,
  ■ into the subconjunctival space:
  ■ XEN Gel Stent (AqueSys);
• inhibiting the production of aqueous humor:
  ■ endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) [3].

Because of the benefits mentioned above, the role of minimally invasive procedures enhancing the outflow of aqueous humor through the conventional pathway has been rising. Consequently, there is a need to analyze these methods more closely.

Ab interno goniotomy using Kahook Dual Blade

In 2015, the Food and Drug Administration (FDA) approved the application of Kahook Dual Blade (KDB) for minimally invasive glaucoma surgery. The process facilitates excision of a portion of the trabecular meshwork, which lowers resistance to the outflow of aqueous humor from the anterior chamber into Schlemm’s canal, leading to a reduction of intraocular pressure [10].
In the study by Majer et al., the KDB procedure was conducted concurrently with cataract phacoemulsification surgery. At the 6-month follow-up, a mean reduction in IOP from 21.90 ±3.9 mmHg to 18.14 ±3.2 mmHg (a 17.53% decrease) was achieved along with a decrease in the number of active substances used from 2.2 ±1.1 to 0.88 ±1.0 (60%). Furthermore, the number of active substances decreased by at least one in 82% of eyes 6 months after the procedure [10].
In their study, Barry et al. analyzed the outcomes of studies investigating the standalone ab interno goniotomy procedure performed with the Kahook blade. A decrease in IOP from a mean of 20.30 ±7.3 mmHg before treatment to 18.0 ±3.0 mmHg four to 6 months after treatment was noted. Furthermore, there was a reduction in the number of active substances from 2.4 ±1.26 to 0.2 ±0.63 [11].
In the study by Greenwood et al., evaluating the efficacy of combined ab interno goniotomy using the KDB with cataract phacoemulsification, a decrease in IOP was achieved, from 17.4 ±5.2 mmHg preoperatively to 12.8 ±2.6 mmHg 6 months postoperatively. Additionally, the number of active substances was reduced from 1.6 ±1.3 to 0.9 ±1.0 [12].
Similarly, in the 12-month follow-up study conducted by Dorairaj et al., patients who underwent cataract phacoemulsification combined with KDB goniotomy experienced a reduction in IOP from a mean of 16.8 ±0.6 mmHg to 12.4 ±0.3 mmHg (a 26.2% decrease). Furthermore, the number of active substances decreased from 1.6 ±0.2 to 0.8 ±0.1 (a 50% reduction) [13].
Another study, conducted by Hirabayashi et al., demonstrated a reduction in IOP by a mean of 2.1 ± 4.67 mmHg at the six-month follow-up, along with a reduction in the number of active substances used for treatment by 1.2 ±1.4 [14]. Furthermore, Bardahl et al. demonstrated a more significant reduction in IOP and a decrease in the number of active substances in the eyes with higher baseline IOP values [15].

Trabectome

Trabectome is a device used for performing ab interno trabeculotomy. The procedure involves electroablation of the trabecular meshwork and the inner wall of Schlemm’s canal, followed by the removal of bands of cauterized tissue by aspiration and irrigation [3]. The method was approved by the FDA in 2004. The procedure has a favorable safety profile.
In the study by Minckler et al., who analyzed a group of 25 patients treated with standalone trabeculotomy, a reduction in intraocular pressure from 28.2 ±4.4 mmHg to 17.4 ±3.5 mmHg was achieved six months after the procedure. Furthermore, the authors noted a reduction in the number of active substances used by patients from 1.2 ±0.6 to 0.4 ±0.6 [16].
In another study, conducted by Mizoguchi et al. on 82 eyes with primary open-angle glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma, a reduction in IOP from the mean value of 22.3 ±6.8 mmHg to 14.0 ±3.9 mmHg was observed 24 months after the procedure [17].
Other studies have also shown that the degree of intraocular pressure reduction post-surgery is contingent upon its baseline values [18].
Shoji et al. also assessed the effect of the Trabectome procedure on intraocular pressure in patients with secondary open-angle glaucoma, noting a reduction in IOP from a mean of 33.6 ±11.1 mmHg to 14.7 ±2.9 mmHg at 12 months after the procedure. Furthermore, the authors demonstrated no statistically significant differences in the efficacy of lowering IOP in patients with primary and secondary open-angle glaucoma, as well as no differences between the procedure performed alone and combined with cataract phacoemulsification [19].

iStent

The iStent is an L-shaped, heparin-coated titanium microstent measuring 1 mm by 0.33 mm, with a lumen diameter of 120 µm. It is positioned within the trabecular meshwork to establish a connection between the anterior chamber and Schlemm’s canal, which facilitates the drainage of aqueous humor, leading to a reduction in intraocular pressure [3, 20].
One implant reduces intraocular pressure by a mean of 8-17.3%, while two implants can lower it by 20-48% [3, 21, 22]. Likewise, the implantation of one iStent decreases the number of active substances used for treatment by 1.68, while two and three iStents result in a reduction by 1.88 and 2.0, respectively, during the six months following the procedure [23].
iStent implantation is very commonly combined with cataract phacoemulsification. A six-month follow-up of patients after the combined procedure (89 eyes with primary open-angle glaucoma and two eyes with glaucoma associated with pseudoexfoliation syndrome) in the study by Hajduga-Szewczyk revealed a mean reduction in IOP of 3.36 ±3.91 mmHg (18.92%) and a decrease in the number of active substances by 1.61 ±1.20 (77.78%) [20].

Hydrus Microstent

The implant is made of a highly flexible biocompatible material called Nitinol and measures 8 mm in length. The design of the implant is suited to fit Schlemm’s canal and enables the cannulation of up to three clock hours of the canal [3].
A study conducted by Fea et al., including 67 patients with primary open-angle glaucoma who underwent Hydrus implantation with simultaneous cataract phacoemulsification, showed a reduction in intraocular pressure from 19.4 ±4.4 mmHg to 15.7 ±2.5 mmHg during a two-year follow-up. The mean number of active substances used decreased from 2.1 ±1.0 to 0.7 ±1.0 [24].
In the study conducted by Pfeiffer et al. comparing the therapeutic efficacy of standalone cataract removal with the combined procedure involving the implantation of a Hydrus microstent, a considerable superiority of the combined procedure in reducing IOP and the number of active substances was demonstrated two years postoperatively. Importantly, no significant differences in the safety profile were observed [25].
Bicket et al. reported that the probability of achieving glaucoma control without the need to use eye drops both at 6-18 months and over 18 months postoperatively was significantly higher in patients who underwent combined surgery [26].

Excimer laser trabeculotomy

The procedure involves photoablation of the trabecular tissue and the inner wall of Schlemm’s canal via the ab interno approach using 308 nm excimer laser. It allows for precise excision of the trabecular meshwork and the anterior wall of Schlemm’s canal, while sparing the posterior wall. It enhances the outflow of aqueous humor from the anterior chamber into the canal, thereby reducing the impact of thermal damage on adjacent tissues and preventing scarring [3, 27].
In the studies by Babighian et al., intraocular pressure decreased from 24.8 ±2.0 mmHg to 16.9 ±2.1 mmHg and from 25.0 ±1.9 mmHg to 17.6 ±2.2 mmHg two years after performing the standalone ELT procedure [28, 29].
Berlin et al. also assessed the efficacy of standalone ELT compared to the combined procedure with cataract phacoemulsification over a two-year follow-up period. Patients undergoing ELT alone showed a decrease in IOP from 24.1 ±0.7 mmHg to 16.8 ±1.0 mmHg at the two-year mark. Also, the number of active substances used was reduced from 2.25 ±1.26 before the procedure to 1.46 ±1.38 at one year after the procedure. The combined treatment led to a reduction in intraocular pressure from 22.4 ±0.6 mmHg to 12.6 ±1.5 mmHg at two years of follow-up. The combined procedure was found to be more effective. Similarly to other MIGS methods, the extent of intraocular pressure reduction was found to depend on the baseline IOP values [27].

Ab interno canaloplasty

ABiC is a method that reduces the resistance to aqueous humor outflow in the area of the filtration angle by dilating Schlemm’s canal. The procedure involves making a small goniotomy within the trabecular meshwork, followed by the insertion of a catheter through it circumferentially into Schlemm’s canal and advancing it either 180° or 360°. After removing the catheter, a viscoelastic agent (such as Healon GV) is injected into the canal to dilate it.
In a 12-month follow-up conducted by Hughes et al., involving 64 patients (89 eyes), with 72 eyes treated by ab interno canaloplasty combined with simultaneous cataract removal and 17 eyes treated without phacoemulsification, IOP decreased by a mean of 24.5 ±8.3 mmHg to 16.5 ±3.4 mmHg. Furthermore, there was a reduction in the number of active substances used from 2.5 ±1.3 to 1.8 ±1.4. In the aforementioned study, no statistically significant differences in patient outcomes were found between the two methods. The efficacy of the procedures spanning 180° and 360° of Schlemm’s canal was also compared and, again, no statistically significant differences were observed [30].
In contrast, the two-year follow-up by Lewis et al. revealed a decrease in IOP from 23.2 ±4.0 mmHg to 16.3 ±3.7 mmHg and a reduction in the number of active substances used from 2.0 ±0.8 to 0.6 ±0.8 in patients undergoing standalone canaloplasty. Meanwhile, in patients treated with the combined procedure, IOP dropped from 23.1 ±5.5 mmHg to 13.4 ±4.0 mmHg, and the number of active substances decreased from 1.7 ±1.0 to 0.2 ±0.4 [31].

Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy

GATT is a method first proposed in 2014, which involves insertion of a microcatheter with a fiber optic light circumferentially into Schlemm’s canal, spanning 360°, via an ab interno approach, and then cutting the trabecular meshwork, which decreases the resistance to aqueous humor outflow.
Grover et al. demonstrated a mean decrease in IOP of 7.7 ±6.2 mmHg (30%) and a reduction in the number of active substances by 0.9 ±1.3 in 57 patients with primary open-angle glaucoma at six months after the procedure. Additionally, the authors observed a decrease in IOP by 11.1 ±6.1 mmHg (39.8%) at 12 months. In a cohort of patients with secondary open-angle glaucoma, based on an analysis of outcomes achieved in 28 individuals, a decrease in IOP by 17.2 ±10.8 mmHg (52.7%) and a reduction in the number of active substances by 2.2 after six months of follow-up were observed [32].
In another study by Grover et al., conducted among patients with primary open-angle glaucoma, a mean decrease in IOP of 9.2 mmHg (37.3%) and a reduction in the number of active substances used for treatment by 1.43 were observed at the 24-month follow-up. In turn, a mean decrease in intraocular pressure of 14.1 mmHg (49.8%) and a reduction in the number of active substances used by 2.0 was observed in a cohort of patients with secondary open-angle glaucoma [33].
During a 12-month follow-up, Rahmatnejad et al. reported a mean IOP reduction of 44% and a decrease in the number of active substances used from a mean of 3.1 ±1.1 to 1.2 ±0.9 in patients with primary open-angle glaucoma at 12 months postoperatively [34].
Because of the advantages associated with simultaneous MIGS treatment and cataract phacoemulsification, the combined effect of these procedures on intraocular pressure and on the number of active substances used by patients is frequently assessed. As a consequence, studies evaluating the effect of standalone cataract phacoemulsification surgery on intraocular pressure are also documented in the literature. In the study conducted by Majstruck et al., a reduction in intraocular pressure of 1.15 ±3.0 mmHg (6.8 ±18.1%) was observed at the 12-month follow-up. However, there was no statistically significant effect on the number of active substances used [35].
Baek et al. examined the outcomes of 754 patients (106 dia- gnosed with glaucoma) who underwent cataract phacoemulsification. One year after surgery, the authors observed mean IOP reductions of 1.03 ±3.72 mmHg and 1.08 ±3.79 mmHg in patients without and with glaucoma, respectively [36].
In their analysis of 461 patients diagnosed with primary open-angle glaucoma, Chen et al. reported a mean IOP reduction of 13% 17 months after phacoemulsification. In patients with pseudoexfoliation glaucoma (132 patients), the researchers observed a mean decrease in IOP of 20% [37].
According to the cited studies, cataract phacoemulsification alone has a favorable effect on intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma and glaucoma associated with pseudoexfoliation syndrome. However, the degree of intraocular pressure reduction is significantly greater in patients undergoing the combined procedure [10, 26].
The objective of glaucoma surgery is to halt the progression of the disease. MIGS procedures are generally regarded as having a good safety profile; however, they are not entirely free of complications. In some cases, during the initial postoperative period, vision may temporarily worsen, and intraocular pressure may initially be higher compared to pre-procedure levels. Hemorrhage into the anterior chamber and hyphema are also observed. These are transient symptoms that usually resolve within a few days after the procedure and do not signify treatment failure, of which the patient should be informed. More serious complications, like postoperative hypotension or cyclodialysis, are very rare. Procedures that increase the outflow of aqueous humor through Schlemm’s canal rank among the safest minimally invasive glaucoma interventions, while providing high efficacy in reducing intraocular pressure [38].

DISCLOSURES

The authors declare no conflict of interest.
This research received no external funding.
Approval of the Bioethics Committee is not required.

References

WPROWADZENIE

Jaskra stanowi grupę chorób definiowanych jako charakterystyczna neuropatia nerwu wzrokowego, która jest związana z przebudową tkanki łącznej i utratą tkanki nerwowej, co ostatecznie prowadzi do rozwoju typowego wzorca dysfunkcji wzrokowej [1]. Jaskra jest heterogenną grupą chorób, których wspólną cechą jest obumieranie komórek zwojowych siatkówki w procesie apoptozy [2]. Nieleczona prowadzi do rozwoju nieodwracalnej ślepoty – jest drugą najczęstszą przyczyną utraty wzroku. Ocenia się, że choruje na nią 64,3 mln osób na świecie. Obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest uznawane za jedyny skuteczny sposób leczenia jaskry, a wszelkie metody terapii, zarówno farmakologiczne, laserowe, jak i chirurgiczne, opierają się na tym mechanizmie [3].
Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju neuropatii jaskrowej jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) [2]. Do innych czynników ryzyka należy zaliczyć: cienką rogówkę, dodatni wywiad rodzinny, krótkowzroczność powyżej –3,0 D, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie, zespół Raynauda i migrenę [4].
Przebieg jaskry może być przez wiele lat bezobjawowy dla pacjenta. Choroba może nie powodować dolegliwości bólowych, podrażnienia oczu ani pogorszenia ostrości wzroku w początkowej fazie, natomiast nieleczona prowadzi do powolnej, nieodwracalnej utraty wzroku.
Rozpoznanie jaskry można postawić lub wykluczyć na podstawie wyników wszystkich głównych badań: tonometrii, gonioskopii, stereoskopowej oceny tarczy nerwu wzrokowego, perymetrii [4] oraz dodatkowo oceny tarczy nerwu wzrokowego w badaniu optycznej koherentnej tomografii.

HYDRODYNAMIKA CIECZY WODNISTEJ

Ciecz wodnista wydzielana jest przez wyrostki ciała rzęskowego do komory tylnej w średnim tempie 2–3 µl/min. Wydzielanie odbywa się na drodze aktywnej sekrecji, ultrafiltracji oraz dyfuzji prostej. Szybkość produkcji cieczy wodnistej jest zmienna w ciągu doby, ulega zmniejszeniu o połowę podczas snu. Zmniejsza się również wraz z wiekiem. Urazy, zapalenia wewnątrzgałkowe, a także zwężenie tętnicy szyjnej mogą również powodować zmniejszenie produkcji [1]. Z komory tylnej ciecz wodnista przepływa przez otwór źreniczny do komory przedniej, skąd jest odprowadzana trzema drogami:

• konwencjonalną (zależny od ciśnienia przepływ przez beleczkowanie do kanału Schlemma, a następnie do splotów żylnych nadtwardówkowych),
• niekonwencjonalną (niezależny od ciśnienia przepływ drogą naczyniówkowo-twardówkową do przestrzeni nadnaczyniówkowej),
• przez tęczówkę [1, 5].

KLASYFIKACJA JASKRY

Jaskrę dzieli się na:

• jaskrę otwartego kąta (pierwotną i wtórną),
• jaskrę zamkniętego kąta (pierwotną i wtórną),
• jaskrę dziecięcą.

Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe znajdują zastosowanie głównie w leczeniu jaskry pierwotnej otwartego kąta oraz niektórych typów jaskry wtórnej otwartego kąta, w szczególności jaskry pseudoeksofliacyjnej [6].

LECZENIE JASKRY

Celem leczenia jaskry jest utrzymanie funkcji widzenia i zależnej od niej jakości życia poprzez osiągnięcie docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, brak progresji uszkodzenia nerwu wzrokowego oraz stabilne parametry w badaniu pola widzenia. Wartości ciśnienia docelowego są indywidualne dla każdego pacjenta i zależne m.in. od stopnia uszkodzenia jaskrowego, wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego przed leczeniem, wieku i przewidywanej długości życia pacjenta, wskaźnika progresji choroby i obecności innych czynników ryzyka [4].
Obecnie dostępny jest szeroki wachlarz możliwości leczniczych, od farmakoterapii (analogi prostaglandyn, β-adrenolityki, inhibitory anhydrazy węglanowej, α2-agoniści), poprzez laseroterapię, do leczenia chirurgicznego [1, 4].
Europejskie Towarzystwo Jaskrowe (EGS) zaleca rozważenie leczenia operacyjnego jaskry w przypadku braku możliwości kontrolowania progresji neuropatii przy stosowanym leczeniu zachowawczym uwzględniającym stosowanie dwóch lub więcej preparatów miejscowych. Jednocześnie Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) zwraca uwagę, że leczenie operacyjne nie powinno być rozpatrywane jako leczenie ostatniego rzutu [6]. W praktyce leczenie chirurgiczne jest zwykle podejmowane, gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, źle tolerowane, niewskazane lub niewłaściwie stosowane przez pacjenta [1].
Metody chirurgiczne leczenia jaskry pierwotnej i wtórnej otwartego kąta można sklasyfikować w zależności od stopnia zaawansowania uszkodzenia jaskrowego:

• jaskra początkowa do średniozaawansowanej:
  – zabiegi nieperforujące (sklerektomia głęboka, wiskokanalostomia, kanaloplastyka),
  – zabiegi minimalne [I-stent, Trabectome, XEN Gel Stent (Aquesys), Cy-Pass],
  – trabekulektomia,
  – endoskopowa cyklofotokoagulacja (ECP);
• jaskra średnio zaawansowana do zaawansowanej:
  – trabekulektomia,
  – zabiegi setonowe, w tym minisetony Ex Press i Gold Shunt, XEN Gel Stent (AqueSys),
  – zabiegi cyklofotokoagulacji laserowej przeztwardówkowej lub endoskopowej [6].

Konwencjonalne zabiegi przeciwjaskrowe, takie jak trabekulektomia czy wszczepienie implantów drenujących, pomimo wysokiej efektywności, wiążą się ze stosunkowo wysokim ryzykiem powikłań pooperacyjnych [7, 8]. Dlatego też istnieje potrzeba ciągłego poszukiwania metod leczenia zapewniających optymalną kontrolę przebiegu choroby przy jednoczesnym minimalizowaniu skutków ubocznych i zapewnieniu wysokiej jakości życia pacjentów.
Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe (minimally invasive glaucoma surgery – MIGS) należą do na najnowocześniejszych technik chirurgicznego leczenia jaskry. Charakteryzują się wysokim profilem bezpieczeństwa, krótkim czasem trwania zabiegu, małą ingerencją w struktury oka, brakiem istotnych klinicznie powikłań, brakiem wpływu na refrakcję oka po zabiegu, poprawą komfortu życia pacjenta. Preferowane są w przypadku jaskry wczesnej do umiarkowanie zaawansowanej [6]. Dodatkową zaletą jest możliwość jednoczesnego wykonania procedury z zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy. Zabiegi te pozwalają na zaoszczędzenie spojówki gałkowej, co umożliwia wykonanie innych procedur w przyszłości, jeśli zaistnieje taka konieczność [9, 10].
Minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe można podzielić według mechanizmu działania na:

• zwiększające odpływ cieczy wodnistej:
  – przez kanał Schlemma:
  ■ goniotomia ab interno,
  ■ I-Stent,
  ■ Hydrus Microstent,
  ■ trabectome,
  ■ trabekulotomia laserem ekscimerowym (excimer laser trabeculostomy – ELT),
  ■ kanaloplastyka ab interno (ab interno canaloplasty – ABiC),
  ■ trabekulotomia z użyciem mikrocewnika ze światłowodem (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy – GATT);
  – przez przestrzeń nadnaczyniówkową:
  ■ Cy-Pass Microstent,
  ■ I-Stent Supra,
  – do przestrzeni podspojówkowej:
  ■ XEN Gel Stent (AqueSys);
• hamujące wytwarzanie cieczy wodnistej:
  ■ endoskopowa cyklofotokoagulacja (endoscopic cyclo- photocoagulation – ECP) [3].

W ostatnim czasie wzrasta znaczenie minimalnie inwazyjnych zabiegów poprawiających odpływ cieczy wodnistej drogą konwencjonalną ze względu na wyżej wymienione korzyści, stąd potrzeba analizy tych metod.

Goniotomia ab interno z zastosowaniem noża Kahooka

W 2015 roku Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła zastosowanie noża Kahooka w minimalnie inwazyjnej chirurgii jaskry. Umożliwia on wycięcie fragmentu beleczkowania, co powoduje zmniejszenie oporu odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej do kanału Schlemma i prowadzi do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego [10].
W badaniu przeprowadzonym przez Majer i wsp. zabieg z użyciem noża Kahooka (Kahook dual blade – KDB) był wykonywany łącznie z zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy. W 6-miesięcznej obserwacji uzyskano redukcję IOP z średnio 21,90 ±3,9 mm Hg do 18,14 ±3,2 mm Hg (17,53%) oraz zmniejszenie liczby stosowanych substancji czynnych z 2,2 ±1,1 do 0,88 ±1,0 (60%). Ponadto odnotowano zmniejszenie liczby substancji czynnych o co najmniej jedną u 82% oczu po 6 miesiącach od zabiegu [10].
W badaniu wykonanym przez Barry i wsp. analizowano wyniki badań obejmujących samodzielny zabieg goniotomii ab interno z użyciem KBD. Uzyskano obniżenie IOP z średnio 20,30 ±7,3 mm Hg przed zabiegiem do 18,0 ±3,0 po 4–6 miesiącach od zabiegu oraz zmniejszenia liczby substancji czynnych odpowiednio z 2,4 ±1,26 do 0,2 ±0,63 [11].
W badaniu przeprowadzonym przez Greenwood i wsp. oceniającym efektywność zabiegu łączonego goniotomii ab interno z użyciem KDB z fakoemulsyfikacją zaćmy uzyskano redukcję IOP z średnio z 17,4 ±5,2 mm Hg przed zabiegiem do 12,8 ±2,6 mm Hg 6 miesięcy po zabiegu oraz zmniejszenie liczby substancji czynnych odpowiednio z 1,6 ±1,3 do 0,9 ±1,0 [12].
Podobnie w 12-miesięcznej obserwacji pacjentów poddanych zabiegowi fakoemulsyfikacji zaćmy z goniotomią z użyciem KDB przeprowadzonej przez Dorairaj i wsp. uzyskano zmniejszenie IOP z średnio 16,8 ±0,6 mm Hg do 12,4 ±0,3 mm Hg (26,2%) oraz redukcję liczby substancji czynnych odpowiednio z 1,6 ±0,2 do 0,8 ±0,1 (50%) [13].
W innym badaniu przeprowadzonym przez Hirabayashi i wsp. wykazano spadek IOP średnio o 2,1 ±4,67 mm Hg oraz zmniejszenie liczby substancji czynnych o 1,2 ±1,4 w 6-miesięcznej obserwacji [14]. Bardahl i wsp. wykazali ponadto większą redukcję IOP oraz zmniejszenie ilości substancji czynnych w oczach z wyjściowo wyższymi wartościami ciśnienia wewnątrzgałkowego [15].

Trabectome

Trabectome to urządzenie służące do wykonywania tzw. trabekulotomii ab interno. Zabieg polega na elektroablacji beleczkowania i ściany wewnętrznej kanału Schlemma, a następnie usunięciu pasm skauteryzowanej tkanki za pomocą aspiracji i irygacji [3]. Metoda ta została zatwierdzona przez FDA w 2004 roku. Zabieg cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa.
W analizowanym badaniu przeprowadzonym przez Minckler i wsp. w grupie 25 pacjentów po zabiegu samodzielnej trabekulotomii wykazano obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego z 28,2 ±4,4 mm Hg do 17,4 ±3,5 mm Hg po 6 miesiącach od zabiegu oraz zmniejszenie liczby substancji czynnych odpowiednio z 1,2 ±0,6 do 0,4 ±0,6 [16].
W innym badaniu przeprowadzonym przez Mizoguchi i wsp. wykazano obniżenie IOP ze średnio 22,3 ±6,8 mm Hg do 14,0 ±3,9 mm Hg po 24 miesiącach od zabiegu (82 oczu z jaskrą pierwotną otwartego kąta i jaskrą pseudoeksfoliacyjną) [17].
Przeprowadzono również badania, które wykazały, że stopień obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego po zabiegu jest zależny od jego wartości wyjściowych [18].
Shoji i wsp. analizowali także wpływ zabiegu Trabectome na wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z jaskrą wtórną otwartego kąta i uzyskali obniżenie IOP ze średnio 33,6 ±11,1 mm Hg do 14,7 ±2,9 mm Hg po 12 miesiącach od zabiegu. Ponadto wykazali brak istotnych statystycznie różnic w skuteczności w obniżaniu IOP u pacjentów z jaskrą pierwotna otwartego kąta a jaskrą wtórną otwartego kąta, a także brak różnic pomiędzy zabiegiem przeprowadzonym samodzielnie i łącznie z fakoemulsyfikacją zaćmy [19].

I-stent

I-stent to tytanowy mikrostent w kształcie litery „L” powlekany heparyną o wymiarach 1 mm na 0,33 mm i średnicy światła 120 µm. Jest umieszczany w obrębie beleczkowania, zapewniając łączność pomiędzy komorą przednią a kanałem Schlemma, co pozwala na ułatwienie odpływu cieczy wodnistej i obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego [3, 20].
Średnio wszczepienie jednego implantu redukuje ciśnienie wewnątrzgałkowe o 8–17,3%, a dwóch implantów o 20–48% [3, 21, 22]. Analogicznie wszczepienie jednego implantu pozwala zmniejszyć ilość stosowanych substancji czynnych o 1,68, dwóch I-stentów o 1,88, a trzech o 2,0 w ciągu 6 miesięcy po zabiegu [23].
Procedura bardzo często wykonywana jest łącznie z zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy. W 6-miesięcznej obserwacji pacjentów po zabiegu łączonym przeprowadzonym przez Hajdugę-Szewczyk (89 oczu z jaskrą pierwotną otwartego kąta i dwoje oczu z jaskrą w przebiegu zespołu pesudoeksfoliacji) wykazano obniżenie IOP średnio o 3,36 ±3,91 mm Hg (18,92%), a liczby substancji czynnych o 1,61 ±1,20 (77,78%) [20].

Hydrus Microstent

Implant zbudowany z wysokoelastycznego biokompatybilnego materiału nitinolu o długości 8 mm. Kształtem dopasowany jest do kanału Schlemma, umożliwia kaniulację trzech godzin zegarowych kanału [3].
W badaniu przeprowadzonym przez Fea i wsp. obejmującym 67 pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta poddanych zabiegowi wszczepienia implantu Hydrus z jednoczesną fakoemulsyfikacją zaćmy wykazano obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego z 19,4 ±4,4 mm Hg do 15,7 ±2,5 mm Hg w 2-letniej obserwacji. Liczba stosowanych substancji czynnych zmniejszyła się średnio z 2,1 ±1,0 do 0,7 ±1,0 [24].
W badaniu przeprowadzonym przez Pfeiffer i wsp. porównującym skuteczność zabiegu samodzielnego usunięcia zaćmy z zabiegiem łączonym z wszczepieniem mikrostentu Hydrus wykazano znaczną przewagę skuteczności zabiegu łączonego w redukcji IOP i liczby substancji czynnych po 2 latach od zabiegu z jednoczesnym brakiem istotnych różnic w profilu bezpieczeństwa [25].
Bicket i wsp. wykazali, że prawdopodobieństwo kontroli jaskry bez konieczności stosowania kropli do oczu w ciągu 6–18 miesięcy, a także powyżej 18 miesięcy od zabiegu jest istotnie większe u pacjentów po zabiegu łączonym [26].

Trabekulotomia laserem ekscimerowym

Zabieg polegający na fotoablacji tkanki trabekulum i wewnętrznej ściany kanału Schlemma ab interno z zastosowaniem lasera ekscimerowego o długości fali 308 nm. Umożliwia precyzyjne usunięcie beleczkowania oraz przedniej ściany kanału Schlemma z zaoszczędzeniem ściany tylnej. Poprawia odpływ cieczy wodnistej z komory przedniej do kanału, minimalizując efekt termicznego uszkodzenia przyległych tkanek i zapobiega bliznowaceniu [3, 27].
W badaniach przeprowadzonych przez Babighian i wsp. uzyskano obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego z 24,8 ±2,0 mm Hg do 16,9 ±2,1 mm Hg oraz z 25,0 ±1,9 mm Hg do 17,6 ± 2,2 mm Hg po 2 latach od zastosowania samodzielnej procedury ELT [28, 29].
Berlin i wsp. porównali także efektywność samodzielnej procedury ELT oraz łączonej z fakoemulsyfikacją zaćmy w czasie 2-letniej obserwacji. U pacjentów poddanych samodzielnej procedurze ELT wykazano spadek IOP z 24,1 ±0,7 mm Hg do 16,8 ±1,0 mm Hg po 2 latach oraz zmniejszenie liczby stosowanych substancji czynnych z 2,25 ±1,26 przed zabiegiem do 1,46 ±1,38 po roku od zabiegu. W zabiegu łączonym uzyskano redukcję IOP z 22,4 ±0,6 mm Hg do 12,6 ±1,5 po 2 latach obserwacji. Stwierdzono większą skuteczność procedury łączonej. Podobnie jak w innych metodach MIGS wykazano, że stopień redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego zależy od jego wyjściowych wartości [27].

Kanaloplastyka ab interno

Kanaloplastyka ab interno (ABiC) to metoda zmniejszająca opór odpływu cieczy wodnistej w obszarze kąta przesączania poprzez poszerzenie kanału Schlemma. Zabieg polega na wykonaniu niewielkiej goniotomii w obrębie beleczkowania, a następnie wprowadzeniu poprzez nią cewnika okrężnie do kanału Schlemma na 180° lub 360°. Usuwając cewnik, podaje się do kanału wiskoelastyk (Healon GV) i poszerza kanał.
W 12-miesięcznej obserwacji przeprowadzonej przez Hughes i wsp. uwzględniającej 64 pacjentów (89 oczu), z czego 72 oczu poddano zabiegowi kanaloplastyki ab interno w połączeniu z jednoczesnym usunięciem zaćmy, a 17 oczu bez fakoemulsyfikacji, uzyskano redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego średnio z 24,5 ±8,3 mm Hg do 16,5 ±3,4 mm Hg oraz redukcję liczby stosowanych substancji czynnych z 2,5 ±1,3 do 1,8 ±1,4. W powyższym badaniu nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w wynikach pomiędzy dwoma metodami. Porównano także skuteczność zabiegów wykonanych w obrębie 180° i 360° kanału Schlemma i tutaj również nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic [30].
Z kolei w 2-letniej obserwacji przeprowadzonej przez Lewis i wsp. wykazano spadek IOP z 23,2 ±4,0 mm Hg do 16,3 ±3,7 mm Hg i redukcję liczby stosowanych substancji czynnych z 2,0 ±0,8 do 0,6 ±0,8 u pacjentów poddanych procedurze samodzielnej kanaloplastyki, natomiast spadek IOP z 23,1 ±5,5 mm Hg do 13,4 ±4,0 mm Hg i odpowiednio liczby substancji czynnych z 1,7 ±1,0 do 0,2 ±0,4 po wykonaniu procedury łączonej [31].

Trabekulotomia z użyciem mikrocewnika ze światłowodem (GATT)

Metoda opisana w 2014 roku polegająca na wprowadzeniu z dostępu ab interno do kanału Schlemma okrężnie mikrocewnika ze światłowodem na 360°, a następnie przecięciu beleczkowania, co prowadzi do zmniejszenia oporu odpływu cieczy wodnistej.
Grover i wsp. wykazali średni spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego o 7,7 ±6,2 mm Hg (30%) oraz zmniejszenie liczby substancji czynnych o 0,9 ±1,3 u 57 pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta po 6 miesiącach od zabiegu oraz spadek IOP o 11,1 ±6,1 mm Hg (39,8%) po 12 miesiącach. W grupie pacjentów z jaskrą wtórną otwartego kąta na podstawie analizy wyników 28 pacjentów stwierdzono spadek IOP o 17,2 ±10,8 mm Hg (52,7%) oraz redukcję liczby substancji czynnych o 2,2 po 6 miesiącach obserwacji [32].
W innym badaniu przeprowadzonym przez Grover i wsp. w 24-miesięcznej obserwacji stwierdzono spadek IOP średnio o 9,2 mm Hg (37,3%) i redukcję liczby stosowanych substancji czynnych o 1,43 wśród pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta. Z kolei w grupie pacjentów z jaskrą wtórną otwartego kąta odnotowano spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego średnio o 14,1 mm Hg (49,8%) oraz redukcję liczby stosowanych substancji czynnych o 2,0 [33].
Rahmatnejad i wsp. w 12-miesięcznej obserwacji uzyskali redukcję IOP średnio o 44% i zmniejszenia liczby stosowanych substancji czynnych z średnio 3,1 ±1,1 do 1,2 ±0,9 po 12 miesiącach od zabiegu u pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta [34].
Z uwagi na korzyści płynące z jednoczesnego przeprowadzenia zabiegu MIGS z fakoemulsyfikacją zaćmy bardzo często analizuje się łączny wpływ tych zabiegów na wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego i liczbę stosowanych substancji czynnych. W związku z tym w literaturze opisywane są również badania nad wpływem samodzielnego zabiegu fakoemulsyfikacji zaćmy na wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. W badaniu przeprowadzonym przez Majstruck i wsp. uzyskano w 12-miesięcznej obserwacji redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego o 1,15 ±3,0 mm Hg (6,8 ±18,1%) i brak istotnego statystycznie wpływu na liczbę stosowanych substancji czynnych [35].
Baek i wsp. przeanalizowali wyniki 754 pacjentów poddanych zabiegowi fakoemulsyfikacji zaćmy, z czego 106 pacjentów chorowało na jaskrę. Uzyskali po roku od zabiegu redukcję IOP średnio o 1,03 ±3,72 mm Hg u pacjentów bez jaskry, natomiast u pacjentów chorujących na jaskrę obniżenie IOP o 1,08 ±3,79 mm Hg [36].
Chen i wsp., analizując wyniki 461 pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego, wykazali średnią redukcję IOP o 13% po 17 miesiącach od zabiegu fakoemulsyfikacji; natomiast u pacjentów z jaskrą pseudoeksfoliacyjną (132 pacjentów) zaobserwowali spadek IOP średnio o 20% [37].
Jak wynika z przytoczonych badań, sam zabieg fakoemulsyfikacji zaćmy ma pozytywny wpływ na wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta i jaskrą w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji, jednak jak wskazują badania, stopień redukcji IOP jest istotnie większy u pacjentów po wykonaniu procedury łączonej [10, 26].
Chirurgia jaskry ma na celu zapobieganie postępowi choroby. Zabiegi MIGS cechują się wysokim profilem bezpieczeństwa, jednak nie są całkowicie wolne od powikłań. W początkowym okresie pooperacyjnym w niektórych przypadkach widzenie może być gorsze, a ciśnienie wewnątrzgałkowe początkowo wyższe niż przed zabiegiem. Obserwuje się także występowanie krwawienia do komory przedniej i obecność krwistka. Są to objawy przejściowe, które ustępują zwykle w ciągu kilku dni od zabiegu i nie oznaczają wcale niepowodzenia, o czym pacjent powinien być poinformowany. Poważniejsze powikłania, takie jak pooperacyjna hipotonia czy cyklodializa występują niezwykle rzadko. Procedury zwiększające odpływ cieczy wodnistej przez kanał Schlemma należą do najbezpieczniejszych spośród minimalnie inwazyjnych zabiegów przeciwjaskrowych, zapewniając jednocześnie wysoką skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego [38].

OŚWIADCZENIA

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.
Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.

Piśmiennictwo