Ciągłe szkolenie lekarzy dotyczące prawidłowego stosowania PPI jest niezbędne
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 31.03.2015
Źródło: KG
O tym, że PPI często stosowane są niewłaściwie, do czego może prowadzić długotrwała terapia tymi lekami oraz jaką rolę odgrywają w leczeniu choroby wrzodowej u osób zakażonych Helicobacter pylori – mówi prof. Andrzej Dąbrowski, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Inhibitory pompy protonowej są najpopularniejszymi lekami obniżającymi kwaśność soku żołądkowego. Ich wprowadzenie stanowiło rewolucję w terapii antywydzielniczej. Wykazują dużą skuteczność działania, powodują niemal całkowite zahamowanie wydzielanie kwasu solnego. Mają też duży profil bezpieczeństwa. Czy nie sprzyja to ich zbyt powszechnemu stosowaniu, nie zawsze w uzasadnionych przypadkach klinicznych?
To prawda, że PPI są najpopularniejszymi lekami obniżającymi kwaśność soku żołądkowego, a ich wprowadzenie do praktyki medycznej w 1989 roku stanowiło przełom w leczeniu choroby wrzodowej i choroby refluksowej przełyku. Powodują silne, ale nigdy całkowite zahamowanie wydzielania kwasu w żołądku. Siła ich działania u poszczególnych osób zależy z jednej strony od dawki PPI, a z drugiej strony od wariantu genetycznego CYP2C19 – głównego enzymu metabolizującego te leki w wątrobie. W Polsce dominują osoby posiadające szybko metabolizujący wariant tego enzymu, co oznacza, że w celu skutecznego hamowania wydzielania kwasu potrzebują większych dawek PPI, niż na przykład Azjaci. Duże rozpowszechnienie objawów i chorób związanych z wydzielaniem kwasu w żołądku – np. dyspepsja lub choroba refluksowa przełyku sprawiają, że PPI stosowane są na bardzo dużą skalę, porównywalną ze statynami i aspiryną. Ogólnie rzecz biorąc, PPI są lekami bardzo bezpiecznymi, co także sprzyja ich powszechnemu stosowaniu. W oparciu o dane z wielu różnych krajów szacuje się, że w około 2/3 przypadków leki te stosowane są niewłaściwie – tzn. brak wskazań do ich stosowania lub stosowane są zbyt długo. Ze względu na dużą skalę tego zjawiska, niezbędne jest więc ciągłe i intensywne szkolenie lekarzy dotyczące prawidłowego stosowania PPI.
Leki te nie są pozbawione działań niepożądanych. Jakie one są i jakie mogą być następstwa długotrwałej terapii inhibitorami pompy protonowej?
Ryzyko działań niepożądanych pojawia się w czasie długotrwałej terapii tymi lekami, tzn. trwającej dłużej niż kilka miesięcy. Mogą się wówczas pojawić niedobory niektórych mikroelementów – żelaza, wapnia, magnezu i witaminy B12. Publikowane w ciągu ostatnich lat badania sugerowały, że hypochlorhydria będąca następstwem terapii PPI może predysponować do zakażeń Clostridium difficile, zespołu przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego oraz zwiększa ryzyko wystąpienia samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej u chorych z marskością wątroby. Najnowsze badania poddają jednak w wątpliwość związek stosowania PPI z zakażeniem C. difficile oraz ze zwiększoną tendencją do złamań kości. Istnieją natomiast mocne dowody na to, że długotrwała terapia PPI prowadzi do rozwoju polipów sklepienia żołądka. Na szczęście, polipom tym rzadko towarzyszy dysplazja.
Jakie są przeciwwskazania do stosowania inhibitorów pompy protonowej?
Poza nadwrażliwością na stosowany lek – co zdarza się bardzo rzadko, nie istnieją jednoznaczne przeciwwskazania do stosowania PPI.
Choroba refluksowa przełyku występuje u około 20 proc. populacji krajów zachodnich. Inhibitory pompy protonowej są najskuteczniejszym sposobem leczenia tej przypadłości. Czy takie leczenie może być tylko krótkoterminowe?
Najczęstszą postacią choroby refluksowej przełyku jest postać nienadżerkowa tej choroby reprezentująca 60-70proc. przypadków choroby refluksowej przełyku. Chorzy z tą postacią choroby nie muszą przyjmować PPI w sposób ciągły, lecz mogą stosować te leki okresowo – tzn. wtedy, gdy występują objawy, np. dokuczliwa zgaga. Gdy objawy ustąpią, chory może przerwać stosowanie leku i powrócić do terapii, nawet krótkotrwałej, dopiero w momencie nawrotu objawów. Inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku refluksowego zapalenia przełyku lub przełyku Barretta. Chorzy z tymi postaciami choroby refluksowej przełyku powinni przyjmować PPI w sposób ciągły, a więc długoterminowo.
Jaką rolę odgrywają inhibitorami pompy protonowej w leczeniu choroby wrzodowej u osób zakażonych Helicobacter pylori?
Obok antybiotyków, PPI odgrywają fundamentalną rolę w leczeniu zakażenia H. pylori. Amoksycylina i klarytromycyna działają tylko na H. pylori znajdujące się w fazie rozmnażania. Rozmnażanie się tych bakterii następuje natomiast dopiero po podwyższeniu pH ich środowiska powyżej 6. Ostatnio sugeruje się więc, aby w terapii eradykacyjnej H. pylori stosować większe dawki PPI, w celu uzyskania silniejszego zahamowania wydzielania kwasu w żołądku, co przekłada się na większą skuteczność terapii.
To prawda, że PPI są najpopularniejszymi lekami obniżającymi kwaśność soku żołądkowego, a ich wprowadzenie do praktyki medycznej w 1989 roku stanowiło przełom w leczeniu choroby wrzodowej i choroby refluksowej przełyku. Powodują silne, ale nigdy całkowite zahamowanie wydzielania kwasu w żołądku. Siła ich działania u poszczególnych osób zależy z jednej strony od dawki PPI, a z drugiej strony od wariantu genetycznego CYP2C19 – głównego enzymu metabolizującego te leki w wątrobie. W Polsce dominują osoby posiadające szybko metabolizujący wariant tego enzymu, co oznacza, że w celu skutecznego hamowania wydzielania kwasu potrzebują większych dawek PPI, niż na przykład Azjaci. Duże rozpowszechnienie objawów i chorób związanych z wydzielaniem kwasu w żołądku – np. dyspepsja lub choroba refluksowa przełyku sprawiają, że PPI stosowane są na bardzo dużą skalę, porównywalną ze statynami i aspiryną. Ogólnie rzecz biorąc, PPI są lekami bardzo bezpiecznymi, co także sprzyja ich powszechnemu stosowaniu. W oparciu o dane z wielu różnych krajów szacuje się, że w około 2/3 przypadków leki te stosowane są niewłaściwie – tzn. brak wskazań do ich stosowania lub stosowane są zbyt długo. Ze względu na dużą skalę tego zjawiska, niezbędne jest więc ciągłe i intensywne szkolenie lekarzy dotyczące prawidłowego stosowania PPI.
Leki te nie są pozbawione działań niepożądanych. Jakie one są i jakie mogą być następstwa długotrwałej terapii inhibitorami pompy protonowej?
Ryzyko działań niepożądanych pojawia się w czasie długotrwałej terapii tymi lekami, tzn. trwającej dłużej niż kilka miesięcy. Mogą się wówczas pojawić niedobory niektórych mikroelementów – żelaza, wapnia, magnezu i witaminy B12. Publikowane w ciągu ostatnich lat badania sugerowały, że hypochlorhydria będąca następstwem terapii PPI może predysponować do zakażeń Clostridium difficile, zespołu przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego oraz zwiększa ryzyko wystąpienia samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej u chorych z marskością wątroby. Najnowsze badania poddają jednak w wątpliwość związek stosowania PPI z zakażeniem C. difficile oraz ze zwiększoną tendencją do złamań kości. Istnieją natomiast mocne dowody na to, że długotrwała terapia PPI prowadzi do rozwoju polipów sklepienia żołądka. Na szczęście, polipom tym rzadko towarzyszy dysplazja.
Jakie są przeciwwskazania do stosowania inhibitorów pompy protonowej?
Poza nadwrażliwością na stosowany lek – co zdarza się bardzo rzadko, nie istnieją jednoznaczne przeciwwskazania do stosowania PPI.
Choroba refluksowa przełyku występuje u około 20 proc. populacji krajów zachodnich. Inhibitory pompy protonowej są najskuteczniejszym sposobem leczenia tej przypadłości. Czy takie leczenie może być tylko krótkoterminowe?
Najczęstszą postacią choroby refluksowej przełyku jest postać nienadżerkowa tej choroby reprezentująca 60-70proc. przypadków choroby refluksowej przełyku. Chorzy z tą postacią choroby nie muszą przyjmować PPI w sposób ciągły, lecz mogą stosować te leki okresowo – tzn. wtedy, gdy występują objawy, np. dokuczliwa zgaga. Gdy objawy ustąpią, chory może przerwać stosowanie leku i powrócić do terapii, nawet krótkotrwałej, dopiero w momencie nawrotu objawów. Inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku refluksowego zapalenia przełyku lub przełyku Barretta. Chorzy z tymi postaciami choroby refluksowej przełyku powinni przyjmować PPI w sposób ciągły, a więc długoterminowo.
Jaką rolę odgrywają inhibitorami pompy protonowej w leczeniu choroby wrzodowej u osób zakażonych Helicobacter pylori?
Obok antybiotyków, PPI odgrywają fundamentalną rolę w leczeniu zakażenia H. pylori. Amoksycylina i klarytromycyna działają tylko na H. pylori znajdujące się w fazie rozmnażania. Rozmnażanie się tych bakterii następuje natomiast dopiero po podwyższeniu pH ich środowiska powyżej 6. Ostatnio sugeruje się więc, aby w terapii eradykacyjnej H. pylori stosować większe dawki PPI, w celu uzyskania silniejszego zahamowania wydzielania kwasu w żołądku, co przekłada się na większą skuteczność terapii.
Przegląd Gastroenterologiczny
