Esofagogastroduodenoskopia u chorych z marskością wątroby – badanie tracące na znaczeniu?

Esofagogastroduodenoskopia (ESG) jest badaniem z wyboru w ocenie żylaków przełyku, a także innych endoskopowych wykładników nadciśnienia wrotnego, u chorych z marskością wątroby. Co istotne niesie ze sobą także możliwość działania terapeutycznego. Jakkolwiek jednak stanowi badanie inwazyjne, a częste jego wykonywanie wiąże się z niemałymi kosztami. Stąd zainteresowanie innymi metodami, które w sposób mniej inwazyjny i tańszy mogłyby ocenić ryzyko obecności żylaków przełyku wymagających rzeczywiście interwencji endoskopowej. Spośród szeregu badań warto wspomnieć chociażby o esofagografii KT (multidetector CT oesophagography – MCT), która, jak pokazują badania, wiarygodnie określa obecność i rozmiar żylaków przełyku korelując z oceną endoskopową. MCT jest ponadto metodą bardziej akceptowaną przez chorych. Innym ważnym aspektem jest fakt, że analizy koszt-efektywność wykazały przewagę MCT nad ESG. Pojawia się więc pytanie czy diagnostyka nieinwazyjna rzeczywiście powinna znaleźć szersze zastosowanie u chorych z marskością wątroby kosztem ESG? Czy u pacjentów z marskością wątroby spotyka się często inne zmiany patologiczne niż endoskopowe wykładniki nadciśnienia wrotnego, które uzasadniałyby jednak dążenie do oceny przy pomocy ESG? Takie pytanie postawili sobie autorzy ciekawej pracy zamieszczonej na łamach tegorocznego Digestive and Liver Disease, pochodzący z ośrodka uniwersyteckiego w Palermo we Włoszech.
Do badania zakwalifikowano 611 chorych z potwierdzoną marskością wątroby, u których wykonywano ESG w ramach nadzoru (tzn. było to już kolejne ich badanie – 289 pacjentów) lub była to pierwsza, skriningowa ESG (322 osoby). 56% badanych stanowili mężczyźni, a najczęstszą przyczyną marskości było przewlekłe zapalenie wątroby typu C (73% badanych). U 67% (413/611) wykazano obecność żylaków przełyku (w tym u 57% z grupy skrinigowej), u 7% żylaki żołądka, a u 73% cechy gastropatii wrotnej. U 111 z 413 chorych z żylakami przełyku stwierdzono obecność tzw. „red color signs”.
Z odchyleń endoskopowych niezwiązanych z nadciśnieniem wrotnym (takie stwierdzono u 232 chorych czyli 38% grupy badanej, z czego u 39,4% pacjentów z grupy skriningowej) najczęstszym było zapalenie błony śluzowej żołądka (22,6%), definiowane na podstawie oceny wyglądu błony śluzowej oraz w wybranych przypadkach bazując na wyniku badania histopatologicznego wycinków (w tej podgrupie zapalenie błony śluzowej żołądka potwierdzono histologicznie u wszystkich chorych, u których pobierano biopsję). Innym częstym stanem patologicznym było zapalenie błony śluzowej dwunastnicy (6,4%). Chorobę wrzodową żołądka zdiagnozowano u 3,8% pacjentów (z czego u 11 chorych wykazano obecność mnogich owrzodzeń), a chorobę wrzodową dwunastnicy u 1,8% badanych. Natomiast zapalenie przełyku zaobserwowano u 5,2% chorych. Co interesujące, jeśli chodzi o wymienione powyżej stany chorobowe niezwiązane z nadciśnieniem wrotnym a, jak piszą autorzy, zależne od wydzielania kwasu solnego (ang. acid-related conditions), występowały one istotnie częściej u pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby, u których nie wykazywano cech nadciśnienia wrotnego.
U dwóch pacjentów stwierdzono raka (histologicznie: gruczolakorak) – jeden z nich zdiagnozowany został w trakcie skriningowej endoskopii. U 3,3% (20 chorych) wykryto polipy żołądka (najczęstszym typem był polip hiperplastyczny). Nie stwierdzono w analizach statystycznych żadnych asocjacji stwierdzanych zmian rozrostowych z zaawansowaniem i ciężkością choroby wątroby czy wynikami badań biochemicznych.
Ponadto u 11 pacjentów (1,8%) wykazano obecność GAVE (gastric antral vascular ectasia).
Badanie przytoczone powyżej ma szereg mankamentów – jest analizą retrospektywną, brak jest populacji kontrolnej, grupa badana jest dość niejednorodna jeśli chodzi o dane demograficzne, a zbyt jednorodna jeśli weźmiemy pod uwagę etiologię marskości wątroby (głównie wzw typu C). Niemniej jednak praktyczne wnioski jakie płyną z tego badania są bardzo cenne. Autorzy postulują, że nie można zastępować ESG innymi metodami diagnostycznymi u pacjentów z marskością wątroby w celu poszukiwania powikłań choroby z uwagi choćby na fakt braku możliwości pełnej oceny ryzyka krwawienia z żylaków przełyku. Co niezwykle istotne, w tej grupie chorych zdarzają się nierzadko inne powikłania nie wynikające bezpośrednio z nadciśnienia wrotnego, a mogące stanowić czynnik pogarszający dalsze rokowanie (np. choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy). Wykrycie tych patologii jest trudne bez wykonywania ESG. Dlatego, jak podkreślają autorzy, ESG wciąż powinna odgrywać zasadniczą rolę w diagnostyce i nadzorze nad chorymi z marskością wątroby z uwagi na możliwość przeprowadzenia pełnej i bezpośredniej oceny górnego odcinka przewodu pokarmowego, a niekiedy także z uwagi na możliwość jednoczesnego wdrożenia procedur terapeutycznych.