Wpływ żywienia dojelitowego i pozajelitowego na gojenie się przetok trzustkowych
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 05.09.2011
Źródło: Klek S, Sierzega M, Turczynowski L i wsp. Enteral and parenteral nutrition in the conservative treatment of pancreatic fistula: a randomized clinical trial. Gastroenterology 2011; 141: 157-163.
Przetoki trzustkowe stanowią jedno z najtrudniejszych terapeutycznie powikłań chorób trzustki leczonych operacyjnie. Obecność tego powikłania grozi szeregiem zagrażających życiu pacjenta konsekwencji, w tym między innymi zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, niedożywieniem i wyniszczeniem czy posocznicą.
Częstość występowania przetok trzustkowych po operacjach na tym narządzie waha się między 0 a 24% - rozbieżności te wynikają głównie z braku jednomyślności co do definicji przetoki trzustkowej. Nie ma jednolitego algorytmu postępowania w przypadku tego powikłania. Zazwyczaj zwraca się uwagę na bilansowanie wodno-elektrolitowe, leczenie żywieniowe i walkę z lokalnymi powikłaniami (miejscowe zakażenia itd.).
Jednym z kluczowych elementów warunkujących ewentualny sukces terapeutyczny jest właściwe zaplanowanie leczenia żywieniowego. Wynika to z faktu, że większość chorych prezentuje duży katabolizm i szereg niedoborów żywieniowych. Stosuje się żywienie dojelitowe i/lub pozajelitowe, brakuje jednak badań świadczących o ew. przewadze którejś z tych dwóch zasadniczych form leczenia żywieniowego. Efektem tego jest zazwyczaj arbitralne decydowanie o formie terapii żywieniowej, zależne od doświadczeń danego ośrodka.
W jednym z najnowszych wydań Gastroenterology ukazała się praca autorów polskich z ośrodka krakowskiego, której tematem jest porównanie skuteczności terapeutycznej żywienia pozajelitowego i dojelitowego w gojeniu się przetok trzustkowych. Badanie miało charakter randomizowany. Przetoka trzustkowa definiowana była jako obecność drenującego kanału na powierzchni skóry, który pojawił się co najmniej w 3 dobie lub po 3 dniu od operacji trzustki, przez który wydobywa się treść, w której stężenie amylazy przekracza co najmniej 3 razy stężenie amylazy w osoczu. Pacjenci byli w sposób randomizowany przydzielani do dwóch grup – w pierwszej chorzy przez 30 dni żywieni byli dojelitowo (preparat Peptisorb), w drugiej natomiast stosowano żywienie pozajelitowe (zaplanowane indywidualnie dla pacjenta worki żywieniowe). Poza tym chorzy nie otrzymywali innych posiłków za wyjątkiem wody w ilości do 500ml/dobę. Ponadto nie stosowano innych metod terapeutycznych, co do których istnieją podejrzenia o wpływ gojący na przetoki trzustkowe (jak np. analogi somatostatyny czy inhibitory pompy protonowej). Głównym punktem końcowym było zamknięcie się przetoki obserwowane w 30 dniu leczenia. Zamknięcie przetoki definiowane było jako wyciek z przetoki nie większy niż 10ml/48 godzin, bez jakiegokolwiek nawrotu w dalszej 30-dniowej obserwacji, bez wykładników tworzenia się zbiorników płynowych/ropni na przebiegu przetoki w badaniu obrazowym (USG i/lub tomografia komputerowa).
W przypadku żywienia dojelitowego u 60% chorych obserwowano zamknięcie się przetok, w porównaniu do 37% pacjentów żywionych pozajelitowo (p<0,05). Średni czas potrzebny do zamknięcia się przetoki wynosił 27 dni w przypadku żywienia dojelitowego. W analizie logistycznej regresji wykazano, że oprócz żywienia dojelitowego jedynym czynnikiem związanym w sposób istotny z ostatecznym zamknięciem się przetoki był wyciek z przetoki na początku leczenia o objętości < 200ml/dobę.
Jednym z kluczowych elementów warunkujących ewentualny sukces terapeutyczny jest właściwe zaplanowanie leczenia żywieniowego. Wynika to z faktu, że większość chorych prezentuje duży katabolizm i szereg niedoborów żywieniowych. Stosuje się żywienie dojelitowe i/lub pozajelitowe, brakuje jednak badań świadczących o ew. przewadze którejś z tych dwóch zasadniczych form leczenia żywieniowego. Efektem tego jest zazwyczaj arbitralne decydowanie o formie terapii żywieniowej, zależne od doświadczeń danego ośrodka.
W jednym z najnowszych wydań Gastroenterology ukazała się praca autorów polskich z ośrodka krakowskiego, której tematem jest porównanie skuteczności terapeutycznej żywienia pozajelitowego i dojelitowego w gojeniu się przetok trzustkowych. Badanie miało charakter randomizowany. Przetoka trzustkowa definiowana była jako obecność drenującego kanału na powierzchni skóry, który pojawił się co najmniej w 3 dobie lub po 3 dniu od operacji trzustki, przez który wydobywa się treść, w której stężenie amylazy przekracza co najmniej 3 razy stężenie amylazy w osoczu. Pacjenci byli w sposób randomizowany przydzielani do dwóch grup – w pierwszej chorzy przez 30 dni żywieni byli dojelitowo (preparat Peptisorb), w drugiej natomiast stosowano żywienie pozajelitowe (zaplanowane indywidualnie dla pacjenta worki żywieniowe). Poza tym chorzy nie otrzymywali innych posiłków za wyjątkiem wody w ilości do 500ml/dobę. Ponadto nie stosowano innych metod terapeutycznych, co do których istnieją podejrzenia o wpływ gojący na przetoki trzustkowe (jak np. analogi somatostatyny czy inhibitory pompy protonowej). Głównym punktem końcowym było zamknięcie się przetoki obserwowane w 30 dniu leczenia. Zamknięcie przetoki definiowane było jako wyciek z przetoki nie większy niż 10ml/48 godzin, bez jakiegokolwiek nawrotu w dalszej 30-dniowej obserwacji, bez wykładników tworzenia się zbiorników płynowych/ropni na przebiegu przetoki w badaniu obrazowym (USG i/lub tomografia komputerowa).
W przypadku żywienia dojelitowego u 60% chorych obserwowano zamknięcie się przetok, w porównaniu do 37% pacjentów żywionych pozajelitowo (p<0,05). Średni czas potrzebny do zamknięcia się przetoki wynosił 27 dni w przypadku żywienia dojelitowego. W analizie logistycznej regresji wykazano, że oprócz żywienia dojelitowego jedynym czynnikiem związanym w sposób istotny z ostatecznym zamknięciem się przetoki był wyciek z przetoki na początku leczenia o objętości < 200ml/dobę.
Przegląd Gastroenterologiczny
