Archiwum
Co jest nagłe, a co ratuje życie? ►
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 22.12.2021
| Tagi: | Rafał Janiszewski |
– Słabi jesteśmy w definiowaniu połączenia nagłości i ratowania życia. Bezsprzecznie świadczeniem ratującym życie jest leczenie onkologiczne, natomiast ono nie jest udzielane w stanie nagłym. To nauczka dla wszystkich – mówi Rafał Janiszewski, komentując wyrok NSA, z którego wynika, że płatnik nie odda pacjentowi pieniędzy wydanych na operację raka w prywatnej placówce.
Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę kasacyjną na umorzenie postępowania o zwrot kosztów leczenia w trybie prywatnym.
Przypomnijmy – sprawa o sygnaturze akt II GSK 958/21 dotyczyła mężczyzny, który przeszedł kilka operacji, w tym wycięcia nowotworu złośliwego zlokalizowanego w jamie ustnej, w polskiej prywatnej placówce medycznej specjalizującej się w tego rodzaju przypadkach.
We wrześniu 2019 r. złożył wniosek do Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów tego leczenia. Stwierdził, że przyczyną wyboru leczenia w trybie komercyjnym były odległe terminy zabiegów z ubezpieczenia zdrowotnego. Istotnym czynnikiem była też jakość usług, bo inne centrum medyczne, które świadczy usługi w NFZ, zaproponowało wycięcie raka, ale bez rekonstrukcji. Tymczasem, jak tłumaczył pacjent, po takim zabiegu musiałby nosić ruchomy obturator. W toku postępowania ustalono, że pacjent wymagał leczenia operacyjnego w trybie pilnym, ale stan zdrowia nie spełniał przesłanek nagłego. Ponadto chory został poinformowany o pokryciu kosztów świadczeń z własnych środków, co nie podlega refundacji. W tej sytuacji NFZ pieniędzy nie oddał. Uznał, że pacjent świadomie podjął decyzję o leczeniu się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Spór trafił do sądu i skończył się przegraną pacjenta.
Rację płatnikowi przyznał zarówno Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, jak i Naczelny Sąd Administracyjny. Oddalając skargę kasacyjną pacjenta, NSA zgodził się, że aktualny stan prawny nie daje podstaw do występowania o zwrot kosztów leczenia pacjentowi, który uzyskał świadczenie w polskiej placówce medycznej, która nie ma kontraktu z NFZ. Sąd zauważył, że w spornej sprawie nie było mowy o nagłym wypadku. Ale nawet gdyby świadczenie było udzielone w takim trybie przez placówkę, która nie ma umowy z NFZ, to jej, a nie pacjentowi, przysługiwałoby roszczenie o zwrot kosztów leczenia.
Wyrok jest prawomocny.
Jak sprawę komentuje właściciel kancelarii doradczej Rafał Janiszewski?
Ekspert w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” ocenia, że „kasacja jest zgodna z obowiązującym prawem”, dodając jednocześnie, że warto zastanowić się, dlaczego pacjent żądał zwrotu kosztów.
– Chory uważał, że świadczenie mu się należy i powinno być sfinansowane przez płatnika, bo był w stanie wyższej konieczności, potrzebował pomocy wcześniej, niż mógł mu to zagwarantować fundusz – przyznaje Janiszewski. I podkreśla, że w tym zakresie jest problem.
– W przypadku stanu zagrożenia życia jest gwarancja finansowania w każdym podmiocie leczniczym, który udzieli świadczenia. Słabi jesteśmy za to w definiowaniu połączenia nagłości i ratowania życia. Bezsprzecznie świadczeniem ratującym życie jest leczenie onkologiczne, natomiast ono nie jest udzielane w stanie nagłym – mówi Janiszewski, podkreślając, że „to nauczka dla wszystkich – przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, pacjentów”. – Powinniśmy zabiegać o to, aby przepisy były jaśniej zdefiniowane. Dla sądu i funduszu omawiana sprawa była oczywista, ale z perspektywy pacjenta niekoniecznie – podsumowuje ekspert.
Wypowiedź w całości do obejrzenia poniżej.
Przypomnijmy – sprawa o sygnaturze akt II GSK 958/21 dotyczyła mężczyzny, który przeszedł kilka operacji, w tym wycięcia nowotworu złośliwego zlokalizowanego w jamie ustnej, w polskiej prywatnej placówce medycznej specjalizującej się w tego rodzaju przypadkach.
We wrześniu 2019 r. złożył wniosek do Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów tego leczenia. Stwierdził, że przyczyną wyboru leczenia w trybie komercyjnym były odległe terminy zabiegów z ubezpieczenia zdrowotnego. Istotnym czynnikiem była też jakość usług, bo inne centrum medyczne, które świadczy usługi w NFZ, zaproponowało wycięcie raka, ale bez rekonstrukcji. Tymczasem, jak tłumaczył pacjent, po takim zabiegu musiałby nosić ruchomy obturator. W toku postępowania ustalono, że pacjent wymagał leczenia operacyjnego w trybie pilnym, ale stan zdrowia nie spełniał przesłanek nagłego. Ponadto chory został poinformowany o pokryciu kosztów świadczeń z własnych środków, co nie podlega refundacji. W tej sytuacji NFZ pieniędzy nie oddał. Uznał, że pacjent świadomie podjął decyzję o leczeniu się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Spór trafił do sądu i skończył się przegraną pacjenta.
Rację płatnikowi przyznał zarówno Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, jak i Naczelny Sąd Administracyjny. Oddalając skargę kasacyjną pacjenta, NSA zgodził się, że aktualny stan prawny nie daje podstaw do występowania o zwrot kosztów leczenia pacjentowi, który uzyskał świadczenie w polskiej placówce medycznej, która nie ma kontraktu z NFZ. Sąd zauważył, że w spornej sprawie nie było mowy o nagłym wypadku. Ale nawet gdyby świadczenie było udzielone w takim trybie przez placówkę, która nie ma umowy z NFZ, to jej, a nie pacjentowi, przysługiwałoby roszczenie o zwrot kosztów leczenia.
Wyrok jest prawomocny.
Jak sprawę komentuje właściciel kancelarii doradczej Rafał Janiszewski?
Ekspert w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” ocenia, że „kasacja jest zgodna z obowiązującym prawem”, dodając jednocześnie, że warto zastanowić się, dlaczego pacjent żądał zwrotu kosztów.
– Chory uważał, że świadczenie mu się należy i powinno być sfinansowane przez płatnika, bo był w stanie wyższej konieczności, potrzebował pomocy wcześniej, niż mógł mu to zagwarantować fundusz – przyznaje Janiszewski. I podkreśla, że w tym zakresie jest problem.
– W przypadku stanu zagrożenia życia jest gwarancja finansowania w każdym podmiocie leczniczym, który udzieli świadczenia. Słabi jesteśmy za to w definiowaniu połączenia nagłości i ratowania życia. Bezsprzecznie świadczeniem ratującym życie jest leczenie onkologiczne, natomiast ono nie jest udzielane w stanie nagłym – mówi Janiszewski, podkreślając, że „to nauczka dla wszystkich – przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, pacjentów”. – Powinniśmy zabiegać o to, aby przepisy były jaśniej zdefiniowane. Dla sądu i funduszu omawiana sprawa była oczywista, ale z perspektywy pacjenta niekoniecznie – podsumowuje ekspert.
Wypowiedź w całości do obejrzenia poniżej.
