Archiwum
Cukrzyca – epidemia w pandemii
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 10.11.2021
Źródło: Biuletyn Wielkopolskiej Izby Lekarskiej/Przemysław Ciupka
– Kojarząc dwa zjawiska – epidemię cukrzycy i pandemię COVID-19 – obserwowaliśmy wzrost liczby pacjentów, którzy trafiali do szpitali z powodu ostrych powikłań hiperglikemicznych – mówi prof. dr hab. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
14 listopada obchodzimy Światowy Dzień Cukrzycy. O czym ma nam przypominać ta data?
– Ta data wiąże się z urodzinami odkrywcy insuliny Fredericka Bantinga, który urodził się 14 listopada 1891 r. W 1991 r. Międzynarodowa Federacja Cukrzycy (IDF) i Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiły Światowy Dzień Cukrzycy, co wiązało się z 70. rocznicą odkrycia insuliny. Od tego czasu, jak łatwo policzyć, minęło 30 lat, czyli jesteśmy w trakcie obchodów 100-lecia odkrycia insuliny.
Insuliny, bez której trudno wyobrazić sobie dzisiejszą medycynę. Ministerstwo Zdrowia podaje, że z cukrzycą w Polsce zmaga się ok. 3 mln osób, czyli co jedenasta Polka i Polak, skala problemu jest ogromna.
– W Polsce nie mamy co prawda prowadzonego rejestru cukrzycy, ale dysponujemy danymi publikowanymi przez IDF. Ostatnie wydanie atlasu z danymi epidemiologicznymi przypada na rok 2019, wówczas wskazano, że szacowana liczba chorych w wieku 20–75 lat w naszym kraju wynosi ok. 3 mln. Opracowania polskie wskazują, że jest to liczba realna.
Na to wszystko nałożyła się pandemia SARS-CoV-2, która dotknęła wszystkie dziedziny medycyny. Jak ta sytuacja odbiła się na diagnozowaniu diabetyków?
– Okres pandemii sparaliżował aktywną diagnostykę. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie może przeprowadzić diagnostyki cukrzycy w trybie teleporady. Kojarząc te dwa zjawiska – epidemię cukrzycy i pandemię COVID-19 – obserwowaliśmy w tym okresie wzrost liczby pacjentów, którzy trafiali do szpitali z powodu ostrych powikłań hiperglikemicznych, czyli w obrazie cukrzycowej kwasicy ketonowej. Te nowo rozpoznane cukrzyce niejednokrotnie wiązały się z równoczesnym stwierdzeniem zakażenia SARS-CoV-2. Wirus wykazuje powinowactwo do komórek beta trzustki, gdzie jak wiemy, mieszczą się receptory. Lockdown i zamknięcie w domu sprzyjały zwiększeniu przesiadywania i dojadania, społeczeństwo przytyło, a nadwaga jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Szacunki IDF z 2019 r. mówią o 463 mln ludzi na całym świecie obecnie zmagających się z cukrzycą i prognozowanym wzroście liczby chorych do 700 mln w roku 2045. Przypuszczamy, że pandemia sprawi, że chorych na cukrzycę będzie odsetkowo jeszcze więcej, niż zakładały te szacunki opierające się na trendach jeszcze przed pojawieniem się nowego koronawirusa.
Za nami okresy lockdownu, kiedy byliśmy zniechęcani do wychodzenia z domu i aktywności fizycznej. Jak w takich warunkach podejmować skuteczną profilaktykę, kiedy brak ruchu i otyłość to główne czynniki ryzyka w przypadku cukrzycy?
– Słowo klucz to „samodyscyplina”. Nawet będąc zamkniętym w czterech ścianach, jeżeli zachowamy samodyscyplinę, będziemy pamiętać o tym, żeby zdrowo się odżywiać i odpowiednio dużo ruszać – trzymamy się reguły, że tym więcej możemy zjeść węglowodanów, im więcej mamy ruchu – wtedy możemy tym zjawiskom zapobiec. To absolutna podstawa – żeby nie tyć, trzeba mieć zbilansowany wydatek energetyczny. Toksyczne jest także zasiedzenie. Jeżeli ktoś spędza więcej niż osiem godzin dziennie w pozycji siedzącej, jako swój obowiązek metaboliczny musi traktować co najmniej 30 minut aktywności fizycznej.
COVID-19 wpływa na glikemię pacjenta?
– Jeżeli mamy do czynienia z pacjentem już chorującym na cukrzycę, zakażenie SARS-CoV-2 ma zauważalny wpływ. Ciężki przebieg choroby związany jest z wysokimi wartościami, czyli z tendencją do hiperglikemii. U pacjenta, który wcześniej z cukrzycą typu 2 mógł być leczony lekami doustnymi, zakażenie i ciężki przebieg indukuje deficyt insuliny powodujący wzmożoną ketogenezę, i niejednokrotnie ci pacjenci rozwijają cukrzycową kwasicę ketonową. Natomiast jeżeli mieliśmy do czynienia z lekkim przebiegiem i cukrzycą typu 1, bywało wręcz odwrotnie – przy zmniejszonym apetycie pacjenci obserwowali spadki glikemii. Na pewno możemy powiedzieć, że zakażenie powoduje rozchwianie glikemii. Niestety, obserwujemy związek pomiędzy COVID-19 a cukrzycą. Cukrzyca niewyrównana metabolicznie, szczególnie u osoby starszej z przewlekłymi powikłaniami, to czynniki warunkujące zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID-19. Co więcej, jeżeli spojrzymy na czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 u pacjenta z cukrzycą, okazuje się, że są niemal tożsame z czynnikami ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.
Jak pandemia wpływa na pracę diabetologa oraz leczenie i życie diabetyków?
– W diabetologicznych poradniach pediatrycznych w okresie pandemii liczba wizyt – były to głównie teleporady – wzrosła o jedną czwartą. Dzieci i młodzież to grupa pacjentów dobrze przygotowanych do tego typu opieki. Są wyposażeni w nowe technologie, które pozwalają lekarzowi dobrze doradzać na odległość. Równocześnie NFZ informuje o zmniejszeniu, o podobną wartość co wzrost w pierwszym przypadku, liczby wizyt w poradniach dla pacjentów dorosłych. System ciągłego monitorowania glikemii jest refundowany dla pacjentów do 18. roku życia, a w przypadku insulinoterapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej – do 26. roku życia. Brak dostępu do systemu uniemożliwia obserwację przy wykorzystaniu wirtualnych gabinetów, analiz danych zgromadzonych w chmurze glikemicznej, co pozwala dobrze pacjentowi doradzić. To pokazuje, że doskonałe, komplementarne narzędzie, które się sprawdziło w pandemii, jest dobre dla osób korzystających z nowych technologii. Nie zawsze sprawdza się jednak u starszych pacjentów, którzy poprzez ten kanał telekomunikacyjny nie zawsze mogli otrzymać właściwą pomoc. Poradnie diabetologiczne były dostępne tak szybko, jak było to możliwe dla pacjentów, którzy oczekiwali wizyty stacjonarnej. Niestety, dostępność dla pacjentów jest ograniczona również przez niepokojące zjawisko, jakie obserwujemy w Wielkopolsce. Przez złą wycenę procedur diabetologicznych wiele poradni zamyka się, ponieważ nie są w stanie się zbilansować. Tę tendencję obserwujemy od jakiegoś czasu, pandemia jeszcze mocniej to uwypukliła. W tej chwili mamy już pojedyncze teleporady, większość stanowią wizyty tradycyjne. Nie ma też mowy o teleporadzie w przypadku zespołu stopy cukrzycowej. To jest duży dramat, Polska należy do niechlubnych liderów pod względem odnotowywanych przypadków tego schorzenia. Analizy NFZ z lat 2014–2018 pokazują, że liczba amputacji w Polsce, zamiast zmaleć, wzrosła. Niestety, w kwestii gabinetów zespołu stopy cukrzycowej znów mamy wielki systemowy problem. Program ministerialny, który miał wzmóc opiekę nad tego typu pacjentami, niby przyczynił się do powstania sieci gabinetów, zostały one wzmocnione sprzętowo, natomiast nie „poszło” za tym świadczenie. Próżno szukać tej pozycji w koszyku świadczeń, mimo że karta była złożona dawno temu. W związku z tym wiele gabinetów pozamykało się krótko po otwarciu.
Według danych resortu zdrowia na amputacje u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej tylko w 2018 r. przeznaczono prawie 80 mln zł. To ponownie pokazuje, że skala problemu jest bardzo duża.
– Oczywiście, o cukrzycy mówimy jako o dużym problemie w obszarze nie tylko zdrowotnym, ale także społecznym i ekonomicznym. Same pompy insulinowe traktujemy jako inwestycję w zdrowie. Tak wydane pieniądze mogą zapobiec temu, co w leczeniu cukrzycy pożera największe środki – przewlekłe i ostre powikłania. Mamy twarde dowody na to, że korzystanie z systemów ciągłego monitorowania glikemii, tak samo jak i nowych terapii w leczeniu cukrzycy typu 2 z wykorzystaniem flozyn i analogów GLP-1, zmniejsza ryzyko hipoglikemii. Karetka do pacjenta z hipoglikemią wyjeżdża w Polsce średnio co 20 minut – to są olbrzymie koszty, nie mówiąc już o hospitalizacji. Wspomniane flozyny i analogi GLP-1 to leki o udowodnionych korzyściach sercowo-naczyniowych, chroniące nerki, dające szansę na dłuższe życie. Wszystkie narzędzia, które pozwalają lepiej kontrolować cukrzycę, wczesna diagnostyka i dobre leczenie pozwalają odlegle zmniejszyć wszelakie koszty związane z cukrzycą. Liczba amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej pośrednio odzwierciedla jakość opieki nad chorym na cukrzycę. Wydajemy pieniądze na amputacje, a powinniśmy inwestować w dobre leczenie, pamiętając, że istotnym jego elementem przy spersonalizowanej farmakoterapii jest edukacja i motywacja do przestrzegania zasad zdrowego stylu życia.
Artykuł opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 11/2021.
Prof. dr hab. Dorota Anna Zozulińska-Ziółkiewicz to prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, prorektor ds. organizacji, promocji i rozwoju w kadencji 2020–2024 Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Wydziału Lekarskiego UM w Poznaniu.
– Ta data wiąże się z urodzinami odkrywcy insuliny Fredericka Bantinga, który urodził się 14 listopada 1891 r. W 1991 r. Międzynarodowa Federacja Cukrzycy (IDF) i Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiły Światowy Dzień Cukrzycy, co wiązało się z 70. rocznicą odkrycia insuliny. Od tego czasu, jak łatwo policzyć, minęło 30 lat, czyli jesteśmy w trakcie obchodów 100-lecia odkrycia insuliny.
Insuliny, bez której trudno wyobrazić sobie dzisiejszą medycynę. Ministerstwo Zdrowia podaje, że z cukrzycą w Polsce zmaga się ok. 3 mln osób, czyli co jedenasta Polka i Polak, skala problemu jest ogromna.
– W Polsce nie mamy co prawda prowadzonego rejestru cukrzycy, ale dysponujemy danymi publikowanymi przez IDF. Ostatnie wydanie atlasu z danymi epidemiologicznymi przypada na rok 2019, wówczas wskazano, że szacowana liczba chorych w wieku 20–75 lat w naszym kraju wynosi ok. 3 mln. Opracowania polskie wskazują, że jest to liczba realna.
Na to wszystko nałożyła się pandemia SARS-CoV-2, która dotknęła wszystkie dziedziny medycyny. Jak ta sytuacja odbiła się na diagnozowaniu diabetyków?
– Okres pandemii sparaliżował aktywną diagnostykę. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie może przeprowadzić diagnostyki cukrzycy w trybie teleporady. Kojarząc te dwa zjawiska – epidemię cukrzycy i pandemię COVID-19 – obserwowaliśmy w tym okresie wzrost liczby pacjentów, którzy trafiali do szpitali z powodu ostrych powikłań hiperglikemicznych, czyli w obrazie cukrzycowej kwasicy ketonowej. Te nowo rozpoznane cukrzyce niejednokrotnie wiązały się z równoczesnym stwierdzeniem zakażenia SARS-CoV-2. Wirus wykazuje powinowactwo do komórek beta trzustki, gdzie jak wiemy, mieszczą się receptory. Lockdown i zamknięcie w domu sprzyjały zwiększeniu przesiadywania i dojadania, społeczeństwo przytyło, a nadwaga jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Szacunki IDF z 2019 r. mówią o 463 mln ludzi na całym świecie obecnie zmagających się z cukrzycą i prognozowanym wzroście liczby chorych do 700 mln w roku 2045. Przypuszczamy, że pandemia sprawi, że chorych na cukrzycę będzie odsetkowo jeszcze więcej, niż zakładały te szacunki opierające się na trendach jeszcze przed pojawieniem się nowego koronawirusa.
Za nami okresy lockdownu, kiedy byliśmy zniechęcani do wychodzenia z domu i aktywności fizycznej. Jak w takich warunkach podejmować skuteczną profilaktykę, kiedy brak ruchu i otyłość to główne czynniki ryzyka w przypadku cukrzycy?
– Słowo klucz to „samodyscyplina”. Nawet będąc zamkniętym w czterech ścianach, jeżeli zachowamy samodyscyplinę, będziemy pamiętać o tym, żeby zdrowo się odżywiać i odpowiednio dużo ruszać – trzymamy się reguły, że tym więcej możemy zjeść węglowodanów, im więcej mamy ruchu – wtedy możemy tym zjawiskom zapobiec. To absolutna podstawa – żeby nie tyć, trzeba mieć zbilansowany wydatek energetyczny. Toksyczne jest także zasiedzenie. Jeżeli ktoś spędza więcej niż osiem godzin dziennie w pozycji siedzącej, jako swój obowiązek metaboliczny musi traktować co najmniej 30 minut aktywności fizycznej.
COVID-19 wpływa na glikemię pacjenta?
– Jeżeli mamy do czynienia z pacjentem już chorującym na cukrzycę, zakażenie SARS-CoV-2 ma zauważalny wpływ. Ciężki przebieg choroby związany jest z wysokimi wartościami, czyli z tendencją do hiperglikemii. U pacjenta, który wcześniej z cukrzycą typu 2 mógł być leczony lekami doustnymi, zakażenie i ciężki przebieg indukuje deficyt insuliny powodujący wzmożoną ketogenezę, i niejednokrotnie ci pacjenci rozwijają cukrzycową kwasicę ketonową. Natomiast jeżeli mieliśmy do czynienia z lekkim przebiegiem i cukrzycą typu 1, bywało wręcz odwrotnie – przy zmniejszonym apetycie pacjenci obserwowali spadki glikemii. Na pewno możemy powiedzieć, że zakażenie powoduje rozchwianie glikemii. Niestety, obserwujemy związek pomiędzy COVID-19 a cukrzycą. Cukrzyca niewyrównana metabolicznie, szczególnie u osoby starszej z przewlekłymi powikłaniami, to czynniki warunkujące zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID-19. Co więcej, jeżeli spojrzymy na czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 u pacjenta z cukrzycą, okazuje się, że są niemal tożsame z czynnikami ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.
Jak pandemia wpływa na pracę diabetologa oraz leczenie i życie diabetyków?
– W diabetologicznych poradniach pediatrycznych w okresie pandemii liczba wizyt – były to głównie teleporady – wzrosła o jedną czwartą. Dzieci i młodzież to grupa pacjentów dobrze przygotowanych do tego typu opieki. Są wyposażeni w nowe technologie, które pozwalają lekarzowi dobrze doradzać na odległość. Równocześnie NFZ informuje o zmniejszeniu, o podobną wartość co wzrost w pierwszym przypadku, liczby wizyt w poradniach dla pacjentów dorosłych. System ciągłego monitorowania glikemii jest refundowany dla pacjentów do 18. roku życia, a w przypadku insulinoterapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej – do 26. roku życia. Brak dostępu do systemu uniemożliwia obserwację przy wykorzystaniu wirtualnych gabinetów, analiz danych zgromadzonych w chmurze glikemicznej, co pozwala dobrze pacjentowi doradzić. To pokazuje, że doskonałe, komplementarne narzędzie, które się sprawdziło w pandemii, jest dobre dla osób korzystających z nowych technologii. Nie zawsze sprawdza się jednak u starszych pacjentów, którzy poprzez ten kanał telekomunikacyjny nie zawsze mogli otrzymać właściwą pomoc. Poradnie diabetologiczne były dostępne tak szybko, jak było to możliwe dla pacjentów, którzy oczekiwali wizyty stacjonarnej. Niestety, dostępność dla pacjentów jest ograniczona również przez niepokojące zjawisko, jakie obserwujemy w Wielkopolsce. Przez złą wycenę procedur diabetologicznych wiele poradni zamyka się, ponieważ nie są w stanie się zbilansować. Tę tendencję obserwujemy od jakiegoś czasu, pandemia jeszcze mocniej to uwypukliła. W tej chwili mamy już pojedyncze teleporady, większość stanowią wizyty tradycyjne. Nie ma też mowy o teleporadzie w przypadku zespołu stopy cukrzycowej. To jest duży dramat, Polska należy do niechlubnych liderów pod względem odnotowywanych przypadków tego schorzenia. Analizy NFZ z lat 2014–2018 pokazują, że liczba amputacji w Polsce, zamiast zmaleć, wzrosła. Niestety, w kwestii gabinetów zespołu stopy cukrzycowej znów mamy wielki systemowy problem. Program ministerialny, który miał wzmóc opiekę nad tego typu pacjentami, niby przyczynił się do powstania sieci gabinetów, zostały one wzmocnione sprzętowo, natomiast nie „poszło” za tym świadczenie. Próżno szukać tej pozycji w koszyku świadczeń, mimo że karta była złożona dawno temu. W związku z tym wiele gabinetów pozamykało się krótko po otwarciu.
Według danych resortu zdrowia na amputacje u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej tylko w 2018 r. przeznaczono prawie 80 mln zł. To ponownie pokazuje, że skala problemu jest bardzo duża.
– Oczywiście, o cukrzycy mówimy jako o dużym problemie w obszarze nie tylko zdrowotnym, ale także społecznym i ekonomicznym. Same pompy insulinowe traktujemy jako inwestycję w zdrowie. Tak wydane pieniądze mogą zapobiec temu, co w leczeniu cukrzycy pożera największe środki – przewlekłe i ostre powikłania. Mamy twarde dowody na to, że korzystanie z systemów ciągłego monitorowania glikemii, tak samo jak i nowych terapii w leczeniu cukrzycy typu 2 z wykorzystaniem flozyn i analogów GLP-1, zmniejsza ryzyko hipoglikemii. Karetka do pacjenta z hipoglikemią wyjeżdża w Polsce średnio co 20 minut – to są olbrzymie koszty, nie mówiąc już o hospitalizacji. Wspomniane flozyny i analogi GLP-1 to leki o udowodnionych korzyściach sercowo-naczyniowych, chroniące nerki, dające szansę na dłuższe życie. Wszystkie narzędzia, które pozwalają lepiej kontrolować cukrzycę, wczesna diagnostyka i dobre leczenie pozwalają odlegle zmniejszyć wszelakie koszty związane z cukrzycą. Liczba amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej pośrednio odzwierciedla jakość opieki nad chorym na cukrzycę. Wydajemy pieniądze na amputacje, a powinniśmy inwestować w dobre leczenie, pamiętając, że istotnym jego elementem przy spersonalizowanej farmakoterapii jest edukacja i motywacja do przestrzegania zasad zdrowego stylu życia.
Artykuł opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 11/2021.
Prof. dr hab. Dorota Anna Zozulińska-Ziółkiewicz to prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, prorektor ds. organizacji, promocji i rozwoju w kadencji 2020–2024 Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Wydziału Lekarskiego UM w Poznaniu.
