iStock
Dokumentacja elektroniczna kontra ta w formie elektronicznej
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 01.07.2021
Źródło: Kurier Medyczny/Justyna Zajdel-Całkowska
| Tagi: | Justyna Zajdel-Całkowska |
Od 1 lipca obowiązkowe jest prowadzenie i wymiana dokumentacji medycznej między placówkami w postaci elektronicznej. Dr hab. Justyna Zajdel-Całkowska w „Kurierze Medycznym” wyjaśnia, czym różni się dokumentacja elektroniczna od tej w formie elektronicznej.
Artykuł dr. hab. Justyny Zajdel-Całkowskiej z Wydziału Prawa i Administracji Uczelni Łazarskiego w Warszawie:
– Dokumentacja elektroniczna i dokumentacja w formie elektronicznej to dwa zupełnie odmienne pojęcia, które w praktyce są często ze sobą utożsamiane. O ile dokumentacja w formie elektronicznej to dokumentacja prowadzona z wykorzystaniem sprzętu elektronicznego, o tyle dokumentacja elektroniczna to format dokumentacji, który umożliwia gromadzenie i przesyłanie danych między podmiotem leczniczym a platformą systemu informacji medycznej (SIM) i internetowym kontem pacjenta (IKP). Tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej odbywa się według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Wskazuje ona, że w obiegu elektronicznej dokumentacji medycznej obowiązują dwa typy dokumentów. Pierwszy to dokumenty przetwarzane na platformie P1 (np. e-recepta, e-zlecenie, e-skierowanie), drugi zaś to te, które są tam jedynie indeksowane (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala, informacja od lekarza specjalisty).
Dokumentacja w formie elektronicznej
Rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej (Dz.U. 2020 r. poz. 666, dalej r.d.m.) wprowadziło obowiązek posiadania dokumentacji medycznej w formie elektronicznej od 1 stycznia 2021 r. Do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej zobowiązane są wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą. Dokumentacja klasyczna (papierowa) jest dopuszczalna wyłącznie wtedy, jeśli przepis r.d.m. tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.
Zgodnie z przepisami ustawy o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej z 5 września 2016 r. (t.j. Dz.U. 2020 r. poz. 1173) dokumentację w postaci elektronicznej podpisuje się podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym, udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Dokumentacja papierowa utworzona przed 1 stycznia 2021 r. może zostać zdigitalizowana poprzez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Dokument powstały w wyniku digitalizacji jest równoważny z oryginałem. Należy zaznaczyć, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poinformować pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana, o tym fakcie oraz o możliwości odbioru postaci papierowej we wskazanym terminie, który nie może być krótszy niż rok od dnia przekazania informacji. W przypadku nieodebrania dokumentacji papierowej mimo przekazania informacji o istnieniu takiej możliwości usługodawca może zniszczyć papierową dokumentację w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Digitalizacja dokumentacji papierowej, która powstała przed 1 stycznia 2021 r., jest prawem, a nie obowiązkiem podmiotu leczniczego. W przypadku podjęcia decyzji o pozostawieniu dokumentacji papierowej podmiot leczniczy jest zobowiązany do jej archiwizacji przez okres wskazany w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. co do zasady przez 20 lat.
Dokumentacja elektroniczna
Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadziła ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (t.j. Dz.U. 2021 r. poz. 666, dalej UoSIM). Zgodnie z art. 2 pkt 6 UoSIM przez elektroniczną dokumentację medyczną należy rozumieć dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania udostępnionym bezpłatnie przez ZUS:
a) recepty,
b) skierowania – od 8 stycznia 2021 r. w postaci dokumentu elektronicznego wystawiane są skierowania na (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań):
– ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej – logopedia (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w SIM, Dz.U. 2020 r. poz. 2414),
– badania finansowane ze środków publicznych: echokardiograficzne płodu, endoskopowe przewodu pokarmowego, medycyny nuklearnej (środki publiczne i inne), rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej (środki publiczne i inne), leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
– przepisy nie umożliwiają obecnie wydawania e-skierowań na rehabilitację leczniczą,
c) dokumenty określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji elektronicznej (patrz poniżej),
d) zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy,
e) karty szczepień.
Zgodnie z §1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r. poz. 941 ze zm.) elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:
a) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
b) informacja dla lekarza kierującego do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
c) karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
d) wyniki badań laboratoryjnych,
e) opisy badań diagnostycznych.
Dane osobowe i jednostkowe dane medyczne zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta i zgromadzone w systemie teleinformatycznym są udostępniane za pośrednictwem SIM. Podmioty lecznicze mają obowiązek przekazywać do SIM dane dotyczące świadczeń zdrowotnych w celu ich udostępnienia innym podmiotom leczniczym i wykorzystania w procesie diagnostyki i leczenia.
Należy podkreślić, że elektroniczna dokumentacja medyczna spełnia wymogi formy pisemnej lub innej formy równoważnej.
Internetowe Konto Pacjenta
Internetowe Konto Pacjenta to moduł systemu Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, w którym przetwarzane są dane pacjenta zawarte w SIM i systemie rejestru usług medycznych NFZ. Internetowe Konto Pacjenta umożliwia usługobiorcy lub jego przedstawicielowi ustawowemu w szczególności:
a) dostęp do informacji o posiadanym w danym dniu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz podstawie tego prawa,
b) składanie oświadczeń o upoważnieniu osoby do dostępu do dokumentacji medycznej,
c) składanie oświadczeń o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji,
d) dostęp do informacji o wystawionych zaświadczeniach o niezdolności do pracy,
e) składanie oświadczeń o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i jednostkowych danych medycznych koniecznych w procesie realizacji recepty transgranicznej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej,
f) składanie deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej,
g) dostęp do informacji o usługodawcy i udzielanych przez niego świadczeniach opieki zdrowotnej,
h) składanie wniosków o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego,
i) składanie wniosków lub skarg do Rzecznika Praw Pacjenta, ministra właściwego do spraw zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia,
j) dostęp do informacji o wystawionych zleceniach, receptach i skierowaniach.
Obieg dokumentów elektronicznych pozwala pracownikom ochrony zdrowia na szybkie zapoznanie się z treścią dokumentów dotyczących pacjenta i upraszcza dostęp do wielu elementów dokumentacji medycznej samym pacjentom. Należy przy tym pamiętać, że elektroniczna dokumentacja medyczna to tylko wycinek dokumentów powstających w procesie leczenia. Większość danych medycznych zawarta jest nadal w dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej, która nie jest przetwarzana w systemie informacji medycznej, w tym w IKP.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 3/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
– Dokumentacja elektroniczna i dokumentacja w formie elektronicznej to dwa zupełnie odmienne pojęcia, które w praktyce są często ze sobą utożsamiane. O ile dokumentacja w formie elektronicznej to dokumentacja prowadzona z wykorzystaniem sprzętu elektronicznego, o tyle dokumentacja elektroniczna to format dokumentacji, który umożliwia gromadzenie i przesyłanie danych między podmiotem leczniczym a platformą systemu informacji medycznej (SIM) i internetowym kontem pacjenta (IKP). Tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej odbywa się według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Wskazuje ona, że w obiegu elektronicznej dokumentacji medycznej obowiązują dwa typy dokumentów. Pierwszy to dokumenty przetwarzane na platformie P1 (np. e-recepta, e-zlecenie, e-skierowanie), drugi zaś to te, które są tam jedynie indeksowane (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala, informacja od lekarza specjalisty).
Dokumentacja w formie elektronicznej
Rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej (Dz.U. 2020 r. poz. 666, dalej r.d.m.) wprowadziło obowiązek posiadania dokumentacji medycznej w formie elektronicznej od 1 stycznia 2021 r. Do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej zobowiązane są wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą. Dokumentacja klasyczna (papierowa) jest dopuszczalna wyłącznie wtedy, jeśli przepis r.d.m. tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.
Zgodnie z przepisami ustawy o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej z 5 września 2016 r. (t.j. Dz.U. 2020 r. poz. 1173) dokumentację w postaci elektronicznej podpisuje się podpisem zaufanym, kwalifikowanym podpisem elektronicznym z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym, udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Dokumentacja papierowa utworzona przed 1 stycznia 2021 r. może zostać zdigitalizowana poprzez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej. Dokument powstały w wyniku digitalizacji jest równoważny z oryginałem. Należy zaznaczyć, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poinformować pacjenta, którego dokumentacja została zdigitalizowana, o tym fakcie oraz o możliwości odbioru postaci papierowej we wskazanym terminie, który nie może być krótszy niż rok od dnia przekazania informacji. W przypadku nieodebrania dokumentacji papierowej mimo przekazania informacji o istnieniu takiej możliwości usługodawca może zniszczyć papierową dokumentację w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Digitalizacja dokumentacji papierowej, która powstała przed 1 stycznia 2021 r., jest prawem, a nie obowiązkiem podmiotu leczniczego. W przypadku podjęcia decyzji o pozostawieniu dokumentacji papierowej podmiot leczniczy jest zobowiązany do jej archiwizacji przez okres wskazany w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. co do zasady przez 20 lat.
Dokumentacja elektroniczna
Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadziła ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (t.j. Dz.U. 2021 r. poz. 666, dalej UoSIM). Zgodnie z art. 2 pkt 6 UoSIM przez elektroniczną dokumentację medyczną należy rozumieć dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania udostępnionym bezpłatnie przez ZUS:
a) recepty,
b) skierowania – od 8 stycznia 2021 r. w postaci dokumentu elektronicznego wystawiane są skierowania na (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań):
– ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej – logopedia (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 grudnia 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w SIM, Dz.U. 2020 r. poz. 2414),
– badania finansowane ze środków publicznych: echokardiograficzne płodu, endoskopowe przewodu pokarmowego, medycyny nuklearnej (środki publiczne i inne), rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej (środki publiczne i inne), leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
– przepisy nie umożliwiają obecnie wydawania e-skierowań na rehabilitację leczniczą,
c) dokumenty określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji elektronicznej (patrz poniżej),
d) zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy,
e) karty szczepień.
Zgodnie z §1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r. poz. 941 ze zm.) elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:
a) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
b) informacja dla lekarza kierującego do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
c) karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
d) wyniki badań laboratoryjnych,
e) opisy badań diagnostycznych.
Dane osobowe i jednostkowe dane medyczne zawarte w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta i zgromadzone w systemie teleinformatycznym są udostępniane za pośrednictwem SIM. Podmioty lecznicze mają obowiązek przekazywać do SIM dane dotyczące świadczeń zdrowotnych w celu ich udostępnienia innym podmiotom leczniczym i wykorzystania w procesie diagnostyki i leczenia.
Należy podkreślić, że elektroniczna dokumentacja medyczna spełnia wymogi formy pisemnej lub innej formy równoważnej.
Internetowe Konto Pacjenta
Internetowe Konto Pacjenta to moduł systemu Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, w którym przetwarzane są dane pacjenta zawarte w SIM i systemie rejestru usług medycznych NFZ. Internetowe Konto Pacjenta umożliwia usługobiorcy lub jego przedstawicielowi ustawowemu w szczególności:
a) dostęp do informacji o posiadanym w danym dniu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz podstawie tego prawa,
b) składanie oświadczeń o upoważnieniu osoby do dostępu do dokumentacji medycznej,
c) składanie oświadczeń o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji,
d) dostęp do informacji o wystawionych zaświadczeniach o niezdolności do pracy,
e) składanie oświadczeń o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i jednostkowych danych medycznych koniecznych w procesie realizacji recepty transgranicznej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej,
f) składanie deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej,
g) dostęp do informacji o usługodawcy i udzielanych przez niego świadczeniach opieki zdrowotnej,
h) składanie wniosków o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego,
i) składanie wniosków lub skarg do Rzecznika Praw Pacjenta, ministra właściwego do spraw zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia,
j) dostęp do informacji o wystawionych zleceniach, receptach i skierowaniach.
Obieg dokumentów elektronicznych pozwala pracownikom ochrony zdrowia na szybkie zapoznanie się z treścią dokumentów dotyczących pacjenta i upraszcza dostęp do wielu elementów dokumentacji medycznej samym pacjentom. Należy przy tym pamiętać, że elektroniczna dokumentacja medyczna to tylko wycinek dokumentów powstających w procesie leczenia. Większość danych medycznych zawarta jest nadal w dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej, która nie jest przetwarzana w systemie informacji medycznej, w tym w IKP.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 3/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
