Jak pomóc pacjentowi walczyć z nałogiem?

O tym, że papierosy są przyczyną chorób sercowo-naczyniowych oraz nowotworów płuc, krtani, przełyku, układu pokarmowego i wielu innych wiedzą chyba wszyscy. Zwłaszcza palacze, którzy mimo to uparcie tkwią w nałogu, szukając dla niego usprawiedliwienia. Okazuje się, że sama świadomość szkodliwości palenia papierosów nie wystarcza do zerwania z nałogiem. Choć aż 2/3 palaczy deklaruje chęć rzucenia palenia, a 1/3 podejmuje próbę, udaje się to zaledwie 2–3 proc. z nich.

Dlaczego papierosy uzależniają?
– Dym tytoniowy zawiera kilka tysięcy związków chemicznych, z czego kilkadziesiąt rakotwórczych oraz wiele innych, które mają działanie toksyczne wobec układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Jest to o tyle niepokojące, że tytoń jest najbardziej uzależniającą substancją, jaką znamy. Ryzyko uzależnienia wynosi 32 proc. To znaczy, że po spróbowaniu papierosa chociaż jeden raz uzależnia się aż 32 proc. osób. Wpływa na to wiele czynników, między innymi to, że najczęściej zaczynają palić młodzi ludzie, w przyjemnym dla nich towarzystwie i okolicznościach. Palenie kojarzy im się z pozytywnym doznaniem, które chcą powtórzyć. Co ciekawe, aż 5-krotnie częściej w porównaniu z populacją ogólną palą osoby z zaburzeniami psychicznymi. Dla przykładu – od papierosów uzależnionych jest aż 85 proc. chorych na schizofrenię. Stanowi to poważny problem, ponieważ jedną z przyczyn dużych pogorszeń behawioralnych na oddziałach psychiatrycznych jest właśnie brak papierosów – komentuje dr n. med. Piotr Wierzbiński, psychiatra.

Dopamina – „naturalny haj”
Kluczową rolę w mechanizmie uzależniania się od tytoniu odgrywa dopamina, nazywana potocznie „naturalnym hajem”. Pełniąc funkcję neuroprzekaźnika przyjemności w układzie nagrody, wpływa na samopoczucie, energię, chęć do działania, motywację, a także wiele innych procesów, co przekłada się na uczucie szczęścia. Zwiększenie poziomu dopaminy następuje pod wpływem wielu związków i sytuacji. Smaczne jedzenie powoduje jej wzrost o 50 proc. od stanu wyjściowego, seks o 50–100 proc., marihuana o 125–175 proc., alkohol etylowy o 125– 200 proc. Prawdziwy „strzał dopaminowy” wywołują mocniejsze narkotyki: morfina i heroina 150–300 proc., kokaina 400 proc., amfetamina 1000 proc.

Jak na tle tych produktów czy zachowań wygląda nikotyna? W jej przypadku mówi się o skoku dopaminy o 225 proc. Pomijając wspomniane twarde narkotyki, to naprawdę bardzo dużo.

Jak działa dopamina?
– Za wyrzut dopaminy w ośrodku nagrody odpowiadają trzy mechanizmy. Pierwszy z nich to aktywacja postsynaptycznych receptorów nikotynowych α-4-β-2 na neuronach dopaminergicznych, która uwalnia dopaminę w jądrze półleżącym. Kolejny mechanizm to aktywacja presynaptycznych receptorów α-7, które są na neuronach glutaminianergicznych, co zwiększa uwalnianie glutaminianu i skutkuje zwiększeniem ilości dopaminy w jądrze półleżącym. Trzeci mechanizm to desensytyzacja postsynaptycznych receptorów α-4-β-2 na GABA-ergicznych interneuronach hamujących, co prowadzi z kolei do uwalniania dopaminy w jądrze półleżącym. Działając na te wszystkie receptory, mamy wpływ na poziom noradrenaliny, serotoniny, wazopresyny, hormonu wzrostu i hormonu adrenokortykotropowego, co powoduje zmiany w zakresie ciśnienia tętniczego, napięcia mięśniowego czy funkcjonowania naczyń krwionośnych – tłumaczy dr Piotr Wierzbiński.

Jak dodaje ekspert, odpowiedzialne za to, że palacz sięga po kolejny, a potem kolejny papieros, są receptory nikotynowe α-4-β-2. Podczas palenia następuje szybki wzrost dopaminy na skutek aktywacji tych receptorów. Do czasu skończenia papierosa mamy do czynienia z desensytyzacją receptora, czyli utratą jego wrażliwości na kolejne pobudzenia. W miarę odzyskiwania wrażliwości receptorów, co trwa tyle, ile przerwa między kolejnymi papierosami, pojawia się głód i objawy odstawienne. Przewlekłe palenie daje regulację w górę receptorów, w wyniku czego ich ilość się zwiększa. Jeśli nadal palimy, to mamy desensytyzację i regulację w górę receptorów nikotynowych. To nie zwiększa wpływu nikotyny na mózg, ale nasila objawy abstynencyjne. W konsekwencji powtarzanie ekspozycji na substancję uzależniającą powoduje patologiczne uczenie się reaktywnego układu nagrody, co wyzwala zachowanie ukierunkowane na uczenie się tej substancji „nagradzającej”.

– Kolejnym mechanizmem pozanikotynowym, który wzmacnia uzależnienie od nikotyny, jest zahamowanie u palaczy aktywności oksydazy monoaminowej A i B (MAO-A i MAO-B) w mózgu. Podczas palenia dochodzi do zwiększenia stężenia neuroprzekaźników monoaminergicznych, takich jak dopamina i noradrenalina, w synapsach, co wzmacnia działanie nikotyny i przyczynia się do uzależnienia. Odpowiadają za to głównie składniki dymu nikotynowego: alkaloidy β-karbolinowe, terpinemy, salsolinol. Niestety palenie papierosa jest najlepszym sposobem osiągnięcia przyjemności z nikotyny, co niesie ze sobą maksymalne ryzyko uzależnienia z uwagi na pulsacyjne podawanie dużych stężeń nikotyny do ośrodkowego układu nerwowego i działanie w ten sposób na układ nagrody – wyjaśnia dr Piotr Wierzbiński.

Chce rzucić palenie i nie chce
Wiemy, że papierosy są szkodliwe i silnie uzależniają. Wygląda jednak na to, że przekonywanie palaczy do ich rzucenia to nie lada wyzwanie. Powoływanie się na dane wskazujące, ile osób choruje z powodu papierosów i ile z nich umiera, nie wystarcza. Także zalecenia lekarskie są mało skuteczne albo trafiają do niewielkiej liczby osób. Na palaczy nie działają również zamieszczone na paczkach papierosów zdjęcia osób chorych na nowotwory. Pacjenci może i przychodzą do lekarza po konsultację, słuchają, co ma do powiedzenia, ale po wyjściu z gabinetu zwykle natychmiast ponownie sięgają po papierosa.

– W takim przypadku mamy do czynienia z pacjentem, który jest do czegoś zmotywowany, ale nie wie do końca, czego chce. Przyszedł po poradę do lekarza, ale nie jest przekonany, czy chce z niej skorzystać – czy bardziej zależy mu na paleniu i tkwieniu w nałogu, czy może zamierza rzucić palenie i być zdrowy. Takiej osobie można pomóc tylko wtedy, jeśli zmieni się jej sposób myślenia – tłumaczy dr Dariusz Parzelski, psycholog specjalizujący się w zmianie nawyków.

Dialog motywacyjny
Skutecznym narzędziem terapii uzależnień behawioralnych może być dialog motywacyjny. Opiera się on na budowaniu relacji terapeutycznej, zidentyfikowaniu problemu i sprecyzowaniu planu zmiany. Jest też szczególnie ważny, kiedy u pacjenta pojawiają się wątpliwości.

– Metoda dialogu motywacyjnego koncentruje się na tym, aby w sytuacji, kiedy osoba prezentuje ambiwalentne uczucia, znaleźć taki sposób prowadzenia rozmowy, by to pacjent, a nie lekarz przedstawiał argumenty za zmianą i mówił o niedogodnościach związanych z paleniem i o zaletach rzucenia nałogu. Jeśli pacjent jest aktywny, myśli na głos, zastanawia się, dlaczego powinien zmienić swoje zachowanie i w jaki sposób mógłby tego dokonać, ma większą szansę wdrożenia tych zmian w życie. Jeśli te argumenty usłyszy od lekarza, wówczas okazuje się to mało skuteczne. Dlatego rola lekarza jest w tym przypadku trochę inna niż przyjęta tradycyjnie – wyjaśnia dr Dariusz Parzelski.

Jak rozmawiać z pacjentem?
W praktyce relacja pomiędzy pacjentem a lekarzem czy terapeutą jest nierówna. Lekarze mają decydujące zdanie, to oni kierują rozmową, a mniej skupiają się na uruchomieniu u pacjenta wewnętrznej motywacji, skłonieniu go do refleksji. Jak się okazuje, nie tędy droga. Doktor Dariusz Parzelski opisuje, w jaki sposób należy rozmawiać z pacjentem: – Bardzo istotna w dialogu motywacyjnym jest współpraca z pacjentem oparta na partnerstwie. Pierwszą zasadą, której powinien przestrzegać lekarz i terapeuta, jest powstrzymanie odruchu korygującego, czyli np. powiedzenia: „palenie jest złe”. Pacjent to wie i kiedy to powiemy jeszcze raz, nie będzie chciał słuchać. Należy tak poprowadzić rozmowę, aby uzyskać tę deklarację od pacjenta, który nie może mieć poczucia, że jest niżej w hierarchii.

Terapeuta lub lekarz podczas rozmowy z pacjentem powinien postarać się stworzyć atmosferę, która stymuluje, ale nie przymusza do zmiany. Istotne jest także wydobywanie, które zakłada, że każda osoba ma zarówno motywację, jak i pozostałe zasoby konieczne do zmiany. Należy zrozumieć motywację pacjenta, który chce coś zrobić ze swoim życiem i podjąć decyzję, w którą pójdzie stronę. W tym celu należy określić jego profil motywacyjny RMP, czyli ustalić, jaki motywator może być w jego przypadku skuteczny.

Istotna jest też autonomia, czyli prawo pacjenta do kierowania sobą. Należy ułatwić mu podejmowanie decyzji, a nie podejmować ją za niego. Pacjent musi mieć świadomość, że sam zdecydował o rzuceniu palenia.

– Wskazane jest takie prowadzenie rozmowy, żeby podążać za pacjentem. To on powinien być przewodnikiem. Oczywiście trzeba go odpowiednio pokierować, czyli pomóc mu w znalezieniu właściwej dla niego (z jego perspektywy) drogi lub rozwiązań, np. mówiąc: „pomogę ci podjąć decyzję samodzielnie”. Kluczowym elementem dialogu motywacyjnego powinno być zadawanie pacjentowi pytań i słuchanie. Czasami bowiem pytamy, ale to nie oznacza, że robimy miejsce na słuchanie. Dla przykładu: „Jak to by było, gdyby pan nie palił?

Co można zaproponować?
Każdej osobie nałogowo palącej papierosy należy koniecznie zaproponować leczenie. Pomocne mogą być także stosowane w psychiatrii od kilkudziesięciu lat programy redukcji szkód, które działają w stosunku do osób uzależnionych. Polegają one na kontrolowanym podawaniu pacjentowi substancji psychoaktywnej. Przykładem może być program metadonowy odstawienia od benzodiazepin czy terapia naltreksonem osób uzależnionych od alkoholu. Podobny program redukcji szkód może być także zastosowany u osób uzależnionych od papierosów.

Obecnie w Polsce zarejestrowanych jest kilka leków dla osób palących, między innymi: cytyzyna – częściowy agonista nikotyny o wysokim powinowactwie do receptora nikotynowego, wareniklina – częściowy agonista receptora nikotynowego, który blokuje α-4-β-2, bupropion – lek antydepresyjny.

Jeśli leczenie farmakologiczne preparatami nikotynozastępczymi okazuje się nieskuteczne, można zaproponować pacjentowi system leczenia substytucyjnego, jakim są produkty heat-not-burn (HnB, podgrzewany wyrób tytoniowy). W 2016 r. Food and Drug Administration (FDA) stworzyła dla nich odrębną kategorię: novel tobacco products, uznając je tym samym za pomocne w redukowaniu chorób odtytoniowych. Wprawdzie HnB dostarczają nikotynę do organizmu, ale jej poziom jest znacznie niższy niż w klasycznych papierosach. W związku z tym, że tytoń jest podgrzewany, a nie palony, produkt ten redukuje karcynogeny o 95 proc., a poziom karboksyhemoglobiny o 50 proc. W efekcie kontroluje się uzależnienie, dając pacjentowi substytut papierosów.

– Podgrzewane wyroby tytoniowe przyczyniają się do ograniczenia zużycia wkładów tytoniowych o ok. 20 proc., mniejszego stężenia nikotyny po jej zażyciu, mniejszego wyrzutu dopaminy. Nie zaobserwowano natomiast znaczącego hamowania enzymu MAO w przypadku przebadanych i certyfikowanych systemów do podgrzewania tytoniu, co może sugerować ich niższy potencjał uzależniający – komentuje dr Piotr Wierzbiński.

Kiedy wszystkie dostępne metody walki z nałogiem zawodzą, zastąpienie papierosów podgrzewanymi wyrobami tytoniowymi, mniej szkodliwymi dla zdrowia i o mniejszym ryzyku uzależnienia, pozwoli na poprawienie fatalnego wskaźnika zachorowalności i zgonów z powodu chorób odtytoniowych. A taki powinien być przecież cel leczenia uzależnienia od nikotyny.

Tekst powstał na podstawie wykładów „Uzależnienie od nikotyny – mechanizm, możliwości leczenia” dr. n. med. Piotra Wierzbińskiego oraz „Jak zmotywować pacjenta do rzucenia palenia?” dr. n. hum. Dariusza Parzelskiego wygłoszonych podczas konferencji Psychiatria w Pytaniach i Odpowiedziach, 4–5 lutego 2022 r.

Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.

Przeczytaj także: „Co to znaczy żyć zdrowo?”.