Adam Stępień/Agencja Gazeta
Łóżka na szpitalnych korytarzach
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 16.11.2021
Źródło: Wiesław Wiktor Jędrzejczak
– Skoro jest w Polsce taki nadmiar szpitali, to po co w czasach COVID-19 tworzone są placówki tymczasowe, a chorym na nowotwory zabierane są oddziały onkologiczne i hematologiczne? – pyta w „Menedżerze Zdrowia” prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, polemizując z Jakubem Szulcem.
Polemika prof. Wiesława Wiktora Jędrzejczaka:
– Kiedy ponad dwadzieścia lat temu rozpocząłem pracę w warszawskim szpitalu przy ulicy Banacha, zobaczyłem tłum chorych i łóżka na korytarzach – wtedy też usłyszałem teorię o nadmiarze wolnych łóżek w szpitalach. Dzisiaj nadal nie wystarcza łóżek na salach chorych i wciąż słyszę, że mamy ich za dużo. Spytam więc – to może ci, którzy twierdzą, że jest ich zbyt wiele, zaczną od rozwiązania tego prostego problemu? Żeby nie trzeba było w szpitalu na Banacha hospitalizować chorych na korytarzach.
Zaczynając polemikę z panem Jakubem Szulcem na temat rzekomego nadmiaru szpitali w Polsce, najpierw chciałbym spytać: skoro mamy taki nadmiar szpitali, to po co w czasach COVID-19 tworzone są szpitale tymczasowe, a chorym na nowotwory zabierane są oddziały onkologiczne i hematologiczne, zamiast wykorzystać to, co pana Szulca zdaniem – i zresztą wielu innych osób zajmujących się organizacją służby zdrowia – stoi i czeka?
Oczywiście, pan Szulc patrzy z punktu widzenia systemowego, mając doświadczenie wiceministra zdrowia – z którym zresztą bardzo dobrze mi się współpracowało, kiedy byłem konsultantem krajowym – a ja patrzę z perspektywy byłego kierownika kliniki hematologiczno-onkologicznej, który bezpośrednio przeorganizowywał praktykę w kierunku opieki ambulatoryjnej i w oddziałach dziennych. Otóż główny mit tych ostatnich rozwiązań sprowadza się do tego, że one zastąpią hospitalizacje stacjonarne. Niestety, moim zdaniem nie zastąpią. Wynika to ze skutków postępu medycyny. Ten postęp znacznie rzadziej skutkuje wyleczeniem chorego (czyli zaprzestaniem korzystania ze świadczeń zdrowotnych), a częściej zwiększeniem przewlekłości choroby (czyli zwielokrotnieniem korzystania ze świadczeń zdrowotnych). Kiedyś taki przykładowy pacjent chorował, trafiał do szpitala i „konsumował” jedną hospitalizację, w czasie której umierał. Dzisiaj jest rozpoznawany znacznie wcześniej, początkowo jest diagnozowany i leczony ambulatoryjnie, następnie na oddziale dziennym, a ostatecznie – zanim umrze – wymaga kilku hospitalizacji. I w czasie swojego życia „konsumuje” kilkadziesiąt wizyt ambulatoryjnych, kilkanaście pobytów na oddziale dziennym i kilka hospitalizacji stacjonarnych. Ale żyje kilka lub nawet kilkanaście lat z chorobą, na którą dawniej szybko umierał. W moim doświadczeniu zwiększanie wydolności poradni i oddziału dziennego ostatecznie skutkowało zwiększeniem liczby chorych, którzy byli w tzw. obrocie, i ostatecznie rosło zapotrzebowanie na hospitalizacje stacjonarne. Co więcej, przeniesienie bardziej ryzykownych procedur do poradni i oddziału dziennego wymaga, aby na tak obsługiwanego chorego zawsze czekało wolne łóżko na wypadek wystąpienia powikłań. Czyli potrzebna jest rezerwa wolnych łóżek.
Kolejny mit organizatorów to „obłożenie łóżek”, które powinno wynosić 100 proc. Otóż 100-procentowe obłożenie w czasach zdrowotnie spokojnych oznacza całkowity brak rezerw na wypadek pojawienia się sytuacji gwałtownego zwiększenia zapotrzebowania (vide: COVID-19), czyli stan zawałowy. Zdrowy człowiek to nie ten, którego serce pracuje na 100 proc. możliwości wtedy, kiedy on leży, lecz osoba, której serce ma rezerwy i może natychmiast je uruchomić, kiedy człowiek zechce wstać i biec. W dodatku tzw. 100-procentowe obłożenie w sytuacji, gdy w weekendy staramy się „nie trzymać” chorych w szpitalu, oznacza więcej niż 100 proc. w dni robocze, czyli znowu łóżka na korytarzu. Weekend to prawie jedna trzecia tygodnia, chociaż ciężko chorzy muszą w tym czasie pozostać w szpitalu. Inna sprawa, że tzw. obserwacja chorego to jest też niekiedy niezbędna część procesu diagnostycznego czy nadzoru wdrażania nowej terapii. Wreszcie, wypełnienie szpitala w 100 procentach powoduje, że nie ma bezpiecznego zaplecza dla leczenia ambulatoryjnego czy na oddziale dziennym i koło się zamyka.
Kolejna sprawa to taka, że zmniejszenie liczby szpitali dla części pacjentów będzie znaczącym zmniejszeniem dostępności leczenia. Większość chorych to osoby mocno starsze i niezdolne do samodzielnego przemieszczania się na duże odległości – np. z Ostrołęki do Warszawy jest 120 kilometrów w jedną stronę – po to choćby, żeby otrzymać dwa razy w tygodniu jakiś lek na oddziale dziennym. Wtedy pacjenci albo muszą zrezygnować z leczenia, albo wymagać osoby towarzyszącej, która musi się zwolnić z pracy. To wprawdzie nie generuje dodatkowych kosztów medycznych, ale nadal generuje koszty społeczne. Mogę wskazać procedury obecnie zastrzeżone dla ośrodków specjalistycznych, które – współpracując – można bezpiecznie przenieść np. do oddziałów internistycznych, jeśli tam są nadmiarowe łóżka.
Poza tym inna jest też struktura zatrudnienia w poradniach i oddziałach dziennych, a inna w oddziałach stacjonarnych. W gabinecie poradni czy oddziału dziennego musi pracować lekarz specjalista kompetentny do samodzielnego podejmowania decyzji diagnostycznych i leczniczych – czyli ile gabinetów, tylu specjalistów. A taki jeden lekarz specjalista może też prowadzić cały oddział wsparty kilkoma lekarzami w trakcie specjalizacji. Podobnie personel pielęgniarski, który na oddziale dziennym musi być w wystarczającej liczbie, aby w ciągu kilku godzin wykonać wszystkie niezbędne zabiegi, które normalnie w oddziale stacjonarnym można rozłożyć na więcej godzin. Tyle że nie ma dyżuru całodobowego.
Można też sobie wyobrazić leczenie domowe, ale wtedy trzeba mieć ekipę wyjazdową, która większość czasu pracy będzie zużywać na dojazdy, a tylko niewielką część na faktyczne udzielanie pomocy.
Moim zdaniem problemem nie jest zbyt duża liczba szpitali, lecz nadal utrzymująca się petryfikacja struktury szpitali, która utrudnia bieżące dostosowywanie do zmieniającej się struktury chorobowości. Ta petryfikacja jest w znacznej mierze podatna na argumenty finansowe, ale tutaj z jednej strony konieczna jest poprawa polityki NFZ w zakresie wyceny świadczeń, a z drugiej fundusz umożliwiający szpitalom bieżącą restrukturyzację.
Przeczytaj także: „Nie da się w Polsce utrzymać ponad 1000 szpitali”.
– Kiedy ponad dwadzieścia lat temu rozpocząłem pracę w warszawskim szpitalu przy ulicy Banacha, zobaczyłem tłum chorych i łóżka na korytarzach – wtedy też usłyszałem teorię o nadmiarze wolnych łóżek w szpitalach. Dzisiaj nadal nie wystarcza łóżek na salach chorych i wciąż słyszę, że mamy ich za dużo. Spytam więc – to może ci, którzy twierdzą, że jest ich zbyt wiele, zaczną od rozwiązania tego prostego problemu? Żeby nie trzeba było w szpitalu na Banacha hospitalizować chorych na korytarzach.
Zaczynając polemikę z panem Jakubem Szulcem na temat rzekomego nadmiaru szpitali w Polsce, najpierw chciałbym spytać: skoro mamy taki nadmiar szpitali, to po co w czasach COVID-19 tworzone są szpitale tymczasowe, a chorym na nowotwory zabierane są oddziały onkologiczne i hematologiczne, zamiast wykorzystać to, co pana Szulca zdaniem – i zresztą wielu innych osób zajmujących się organizacją służby zdrowia – stoi i czeka?
Oczywiście, pan Szulc patrzy z punktu widzenia systemowego, mając doświadczenie wiceministra zdrowia – z którym zresztą bardzo dobrze mi się współpracowało, kiedy byłem konsultantem krajowym – a ja patrzę z perspektywy byłego kierownika kliniki hematologiczno-onkologicznej, który bezpośrednio przeorganizowywał praktykę w kierunku opieki ambulatoryjnej i w oddziałach dziennych. Otóż główny mit tych ostatnich rozwiązań sprowadza się do tego, że one zastąpią hospitalizacje stacjonarne. Niestety, moim zdaniem nie zastąpią. Wynika to ze skutków postępu medycyny. Ten postęp znacznie rzadziej skutkuje wyleczeniem chorego (czyli zaprzestaniem korzystania ze świadczeń zdrowotnych), a częściej zwiększeniem przewlekłości choroby (czyli zwielokrotnieniem korzystania ze świadczeń zdrowotnych). Kiedyś taki przykładowy pacjent chorował, trafiał do szpitala i „konsumował” jedną hospitalizację, w czasie której umierał. Dzisiaj jest rozpoznawany znacznie wcześniej, początkowo jest diagnozowany i leczony ambulatoryjnie, następnie na oddziale dziennym, a ostatecznie – zanim umrze – wymaga kilku hospitalizacji. I w czasie swojego życia „konsumuje” kilkadziesiąt wizyt ambulatoryjnych, kilkanaście pobytów na oddziale dziennym i kilka hospitalizacji stacjonarnych. Ale żyje kilka lub nawet kilkanaście lat z chorobą, na którą dawniej szybko umierał. W moim doświadczeniu zwiększanie wydolności poradni i oddziału dziennego ostatecznie skutkowało zwiększeniem liczby chorych, którzy byli w tzw. obrocie, i ostatecznie rosło zapotrzebowanie na hospitalizacje stacjonarne. Co więcej, przeniesienie bardziej ryzykownych procedur do poradni i oddziału dziennego wymaga, aby na tak obsługiwanego chorego zawsze czekało wolne łóżko na wypadek wystąpienia powikłań. Czyli potrzebna jest rezerwa wolnych łóżek.
Kolejny mit organizatorów to „obłożenie łóżek”, które powinno wynosić 100 proc. Otóż 100-procentowe obłożenie w czasach zdrowotnie spokojnych oznacza całkowity brak rezerw na wypadek pojawienia się sytuacji gwałtownego zwiększenia zapotrzebowania (vide: COVID-19), czyli stan zawałowy. Zdrowy człowiek to nie ten, którego serce pracuje na 100 proc. możliwości wtedy, kiedy on leży, lecz osoba, której serce ma rezerwy i może natychmiast je uruchomić, kiedy człowiek zechce wstać i biec. W dodatku tzw. 100-procentowe obłożenie w sytuacji, gdy w weekendy staramy się „nie trzymać” chorych w szpitalu, oznacza więcej niż 100 proc. w dni robocze, czyli znowu łóżka na korytarzu. Weekend to prawie jedna trzecia tygodnia, chociaż ciężko chorzy muszą w tym czasie pozostać w szpitalu. Inna sprawa, że tzw. obserwacja chorego to jest też niekiedy niezbędna część procesu diagnostycznego czy nadzoru wdrażania nowej terapii. Wreszcie, wypełnienie szpitala w 100 procentach powoduje, że nie ma bezpiecznego zaplecza dla leczenia ambulatoryjnego czy na oddziale dziennym i koło się zamyka.
Kolejna sprawa to taka, że zmniejszenie liczby szpitali dla części pacjentów będzie znaczącym zmniejszeniem dostępności leczenia. Większość chorych to osoby mocno starsze i niezdolne do samodzielnego przemieszczania się na duże odległości – np. z Ostrołęki do Warszawy jest 120 kilometrów w jedną stronę – po to choćby, żeby otrzymać dwa razy w tygodniu jakiś lek na oddziale dziennym. Wtedy pacjenci albo muszą zrezygnować z leczenia, albo wymagać osoby towarzyszącej, która musi się zwolnić z pracy. To wprawdzie nie generuje dodatkowych kosztów medycznych, ale nadal generuje koszty społeczne. Mogę wskazać procedury obecnie zastrzeżone dla ośrodków specjalistycznych, które – współpracując – można bezpiecznie przenieść np. do oddziałów internistycznych, jeśli tam są nadmiarowe łóżka.
Poza tym inna jest też struktura zatrudnienia w poradniach i oddziałach dziennych, a inna w oddziałach stacjonarnych. W gabinecie poradni czy oddziału dziennego musi pracować lekarz specjalista kompetentny do samodzielnego podejmowania decyzji diagnostycznych i leczniczych – czyli ile gabinetów, tylu specjalistów. A taki jeden lekarz specjalista może też prowadzić cały oddział wsparty kilkoma lekarzami w trakcie specjalizacji. Podobnie personel pielęgniarski, który na oddziale dziennym musi być w wystarczającej liczbie, aby w ciągu kilku godzin wykonać wszystkie niezbędne zabiegi, które normalnie w oddziale stacjonarnym można rozłożyć na więcej godzin. Tyle że nie ma dyżuru całodobowego.
Można też sobie wyobrazić leczenie domowe, ale wtedy trzeba mieć ekipę wyjazdową, która większość czasu pracy będzie zużywać na dojazdy, a tylko niewielką część na faktyczne udzielanie pomocy.
Moim zdaniem problemem nie jest zbyt duża liczba szpitali, lecz nadal utrzymująca się petryfikacja struktury szpitali, która utrudnia bieżące dostosowywanie do zmieniającej się struktury chorobowości. Ta petryfikacja jest w znacznej mierze podatna na argumenty finansowe, ale tutaj z jednej strony konieczna jest poprawa polityki NFZ w zakresie wyceny świadczeń, a z drugiej fundusz umożliwiający szpitalom bieżącą restrukturyzację.
Przeczytaj także: „Nie da się w Polsce utrzymać ponad 1000 szpitali”.
