Archiwum
Miejsce pochodnych sulfonylomocznika w leczeniu cukrzycy typu 2 u osób starszych
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 04.03.2022
Źródło: Kurier Medyczny
– Coraz liczniejsze dane wskazują, że nie powinniśmy zwlekać z decyzjami terapeutycznymi. W diabetologii wiemy od dawna, że cukrzyca powinna być jak najwcześniej rozpoznana i intensywnie leczona od samego początku – mówi prof. Leszek Czupryniak.
Wczesnemu rozpoznawaniu i rozpoczynaniu leczenia cukrzycy typu 2, a także intensyfikacji terapii nie sprzyja czas pandemii. – Pacjenci w starszym wieku są grupą szczególnie poszkodowaną w okresie pandemicznym i popandemicznym. Wiemy to chociażby z badania przeprowadzonego przez Krajowy Instytut Gospodarki Senioralnej. Zapytano w nim dużą grupę seniorów, czy w czasie pandemii odczuli problemy z dostępem do opieki medycznej. Zdecydowanie tak odpowiedziało 40,5 proc. ankietowanych, raczej tak – 25,9 proc. To oznacza, że 2/3 osób w starszym wieku miało i pewnie nadal ma problem z dostępem do ochrony zdrowia – zauważa prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Ankietowanym zadano też pytanie, czy z uwagi na pandemię przerwali dotychczasową terapię. Co trzeci Polak w starszym wieku przyznał, że przerwał leczenie z powodu problemów z dostępem do ochrony zdrowia, a także ze strachu przed zakażeniem koronawirusem.
– Chory, który przestaje przyjmować leki przeciwcukrzycowe, wchodzi w okres hiperglikemii, która przyspiesza uszkodzenie układu krążenia i obwodowego układu nerwowego. Trudniej jest takiemu pacjentowi pomóc w powrocie do normoglikemii czy optymalnej glikemii, jaką miał przed pandemią. Ci chorzy wymagają interwencji lekarskiej i naszego bardzo aktywnego podejścia – komentuje prof. Leszek Czupryniak.
Plan minimum – zapobieganie hipoglikemii
Wyniki uzyskane w 88. badaniu z projektu UKPDS niezaprzeczalnie potwierdziły kluczową rolę wczesnego intensywnego leczenia hiperglikemii i utrzymania dobrej kontroli glikemii już w początkowym etapie rozwoju cukrzycy typu 2, co przekłada się na zmniejszenie występowania powikłań mikro- oraz makroangiopatycznych. U osób, które zaczęto leczyć od razu, skutecznie poprawiono wyrównanie cukrzycy, a ryzyko zgonu i zawału serca było istotnie niższe.
– Te różnice powoli się zacierały, zwłaszcza w zakresie zawału serca, po 20 latach trwania cukrzycy, ale jednak chorzy zyskują ileś lat, jeżeli mają dobrze leczoną cukrzycę od samego początku – mówi prof. Leszek Czupryniak.
Od lat zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wskazują, że u chorych na cukrzycę typu 2 powyżej 65. roku życia jednym z głównych celów terapii jest zapobieganie hipoglikemii. – To jest plan minimum leczenia cukrzycy w ogóle, a szczególnie u osób starszych. Naszym celem jest nienarażanie pacjentów na niedocukrzenie. Jest to możliwe dzięki nowym lekom, ale też dzięki umiejętnemu stosowaniu leków, które mieliśmy do dyspozycji dotychczas – twierdzi prof. Leszek Czupryniak.
Niemal wszystkie leki doustne wymienione w zaleceniach, z wyjątkiem pochodnych sulfonylomocznika (PSM), mają neutralny wpływ na ryzyko niedocukrzenia. – Możemy zatem leczyć chorych, nie narażając ich na niedocukrzenie. Oczywiście do momentu, kiedy niezbędna staje się insulina. Gdy sięgamy po insulinę, ryzyko niedocukrzeń jest zawsze obecne. Są preparaty insuliny, których stosowanie wiąże się z bardzo niskim ryzykiem, i są takie, które „gwarantują” szybkie i częste spadki cukru – tłumaczy ekspert.
Ograniczenia nowych leków w terapii osób starszych
Pochodne sulfonylomocznika zwiększają ryzyko niedocukrzenia, ale niejednakowo. Między dwoma najczęściej stosowanymi przedstawicielami tej grupy – gliklazydem i glimepirydem – istnieje istotna różnica pod względem ryzyka wywołania niedocukrzeń. Inne leki, które nie wywołują niedocukrzeń, mają pewne ograniczenia u osób starszych.
– Metformina jest problematyczna u chorego z niewydolnością nerek. Punkt odcięcia to GFR 30 ml/min, poniżej tego poziomu nie stosujemy metforminy. Możemy po nią sięgać do GFR 30 ml/min, ale należy zredukować dawkę przy filtracji kłębuszkowej między 60 a 30 ml/min, a zwłaszcza między 45 a 30 ml/min. Dość częstym problemem w przypadku metforminy jest też nietolerancja ze strony układu pokarmowego – zwraca uwagę prof. Leszek Czupryniak.
Według eksperta inhibitory DPP-4 są lekami atrakcyjnymi w terapii pacjentów w starszym wieku. Nie wywołują niedocukrzeń i są bardzo dobrze tolerowane. – W naszych warunkach mają jednak dwie podstawowe wady. Są nierefundowane, a więc drogie, a także – co może mniej widać w badaniach, ale pokazuje to doświadczenie kliniczne – są skuteczne przede wszystkim w pierwszych latach cukrzycy. Im dłużej pacjent choruje, tym bardziej spada ich skuteczność. Mimo wszystko można rozważyć ich zastosowanie. Inhibitory SGLT2 stosujemy coraz chętniej, ale znów u starszych pacjentów są ograniczenia. Po pierwsze, jeżeli u takiego chorego nie rozwinęły się powikłania sercowo-naczyniowe, to szansa, że do nich dojdzie, jest niewielka, a jeden z podstawowych walorów tych leków to obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Po drugie, z praktyki wiemy, że flozyny mogą powodować zakażenia grzybicze narządów płciowych. I wreszcie ich skuteczność w obniżaniu glikemii maleje w miarę pogarszania się czynności nerek. O tych ograniczeniach należy pamiętać – ostrzega prof. Leszek Czupryniak.
Pochodne sulfonylomocznika nie są sobie równe
W zaleceniach PTD utrzymano pozycję metforminy jako leku pierwszego wyboru. Jednocześnie wskazano miejsce pochodnych sulfonylomocznika, które można stosować na każdym etapie leczenia cukrzycy typu 2 aż do okresu wdrożenia intensywnej insulinoterapii. Po pochodne sulfonylomocznika można sięgnąć, jeżeli monoterapia metforminą lub stosowane dotychczas leki doustne (obecnie coraz częściej jest to metformina + inhibitor SGLT2) nie pozwalają osiągnąć określonej dla danego pacjenta wartości docelowej HbA1c.
Jak już wspomniano, pochodne sulfonylomocznika nie są sobie równe. Badaniem, w którym wykazano przewagę gliklazydu MR nad glimepirydem w zakresie bezpieczeństwa stosowania było – prowadzone również w Polsce – badanie GUIDE. Zaobserwowano w nim niższe ryzyko niedocukrzeń u osób z cukrzycą typu 2 stosujących gliklazyd MR w monoterapii lub w skojarzeniu z metforminą niż u pacjentów leczonych glimepirydem.
Bezpieczeństwo terapii gliklazydem MR potwierdzono także w niedawno opublikowanym brytyjskim badaniu obserwacyjnym typu RWE (real world evidence – w tego typu badaniach dane pochodzą z codziennej praktyki lekarskiej). – Porównano w nim gliklazyd z sitagliptyną w typowej sytuacji klinicznej dołączenia drugiego leku do metforminy po mniej więcej 4,4 roku monoterapii. Po ponad 9 latach obserwacji odnotowano, że gliklazyd działał skuteczniej w zakresie redukcji hiperglikemii, choć badania rejestracyjne pokazują, że inhibitory DPP-4 i PSM mają bardzo podobny efekt, jeśli chodzi o obniżenie glikemii w warunkach badania klinicznego. Jeżeli jednak spojrzymy na dane z codziennej praktyki lekarskiej, ta różnica jest dość wyraźna. Większy odsetek pacjentów leczonych gliklazydem MR szybciej osiągnął docelowy poziom HbA1c – poniżej 7 proc. – przedstawia wyniki badania prof. Leszek Czupryniak.
– Ktoś może powiedzieć, że u osób w starszym wieku nie jest to dobre, bo częściej mają niedocukrzenia. Ale okazuje się, że nie. I to jest właśnie to, co odróżnia gliklazyd. Sądzę, że lek ten pozostanie w zestawie leków stosowanych przez diabetologa jako ta pochodna sulfonylomocznka, która daje najmniej hipoglikemii, jeśli się ją umiejętnie stosuje. Wszystkie incydenty hipoglikemii, a badanych chorych były tysiące, to 15 po gliklazydzie i 18 sitagliptynie na 1000 badanych, ciężkie hipoglikemie to były pojedyncze przypadki – dodaje ekspert.
Profesor Leszek Czupryniak wyjaśnia, że umiejętne stosowanie gliklazydu to zaczynanie od małej dawki i odpowiednie jej zwiększanie. Wtedy ryzyko hipoglikemii jest bliskie lekom, które w ogóle nie wywołują niedocukrzeń.
– Warto pamiętać, że gliklazyd jest też najlepiej przebadaną pochodną sulfonylomocznika. Stosowano go w jednym z największych badań w diabetologii, badaniu ADVANCE, gdzie intensywna kontrola glikemii (dążenie do HbA1c poniżej 6,5 proc.) uzyskiwana m.in. za pomocą gliklazydu wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań naczyniowych, przede wszystkim nefropatii. Badanie ADVANCE pokazało też, że pacjenci, którzy mieli szczególnie intensywnie leczone cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, charakteryzowali się znacząco mniejszym ryzykiem wystąpienia istotnych incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu z pacjentami, którzy byli leczeni w sposób standardowy – podsumowuje prof. Leszek Czupryniak.
Artykuł powstał we współpracy z firmą SERVIER POLSKA Sp. z o.o.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
Ankietowanym zadano też pytanie, czy z uwagi na pandemię przerwali dotychczasową terapię. Co trzeci Polak w starszym wieku przyznał, że przerwał leczenie z powodu problemów z dostępem do ochrony zdrowia, a także ze strachu przed zakażeniem koronawirusem.
– Chory, który przestaje przyjmować leki przeciwcukrzycowe, wchodzi w okres hiperglikemii, która przyspiesza uszkodzenie układu krążenia i obwodowego układu nerwowego. Trudniej jest takiemu pacjentowi pomóc w powrocie do normoglikemii czy optymalnej glikemii, jaką miał przed pandemią. Ci chorzy wymagają interwencji lekarskiej i naszego bardzo aktywnego podejścia – komentuje prof. Leszek Czupryniak.
Plan minimum – zapobieganie hipoglikemii
Wyniki uzyskane w 88. badaniu z projektu UKPDS niezaprzeczalnie potwierdziły kluczową rolę wczesnego intensywnego leczenia hiperglikemii i utrzymania dobrej kontroli glikemii już w początkowym etapie rozwoju cukrzycy typu 2, co przekłada się na zmniejszenie występowania powikłań mikro- oraz makroangiopatycznych. U osób, które zaczęto leczyć od razu, skutecznie poprawiono wyrównanie cukrzycy, a ryzyko zgonu i zawału serca było istotnie niższe.
– Te różnice powoli się zacierały, zwłaszcza w zakresie zawału serca, po 20 latach trwania cukrzycy, ale jednak chorzy zyskują ileś lat, jeżeli mają dobrze leczoną cukrzycę od samego początku – mówi prof. Leszek Czupryniak.
Od lat zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wskazują, że u chorych na cukrzycę typu 2 powyżej 65. roku życia jednym z głównych celów terapii jest zapobieganie hipoglikemii. – To jest plan minimum leczenia cukrzycy w ogóle, a szczególnie u osób starszych. Naszym celem jest nienarażanie pacjentów na niedocukrzenie. Jest to możliwe dzięki nowym lekom, ale też dzięki umiejętnemu stosowaniu leków, które mieliśmy do dyspozycji dotychczas – twierdzi prof. Leszek Czupryniak.
Niemal wszystkie leki doustne wymienione w zaleceniach, z wyjątkiem pochodnych sulfonylomocznika (PSM), mają neutralny wpływ na ryzyko niedocukrzenia. – Możemy zatem leczyć chorych, nie narażając ich na niedocukrzenie. Oczywiście do momentu, kiedy niezbędna staje się insulina. Gdy sięgamy po insulinę, ryzyko niedocukrzeń jest zawsze obecne. Są preparaty insuliny, których stosowanie wiąże się z bardzo niskim ryzykiem, i są takie, które „gwarantują” szybkie i częste spadki cukru – tłumaczy ekspert.
Ograniczenia nowych leków w terapii osób starszych
Pochodne sulfonylomocznika zwiększają ryzyko niedocukrzenia, ale niejednakowo. Między dwoma najczęściej stosowanymi przedstawicielami tej grupy – gliklazydem i glimepirydem – istnieje istotna różnica pod względem ryzyka wywołania niedocukrzeń. Inne leki, które nie wywołują niedocukrzeń, mają pewne ograniczenia u osób starszych.
– Metformina jest problematyczna u chorego z niewydolnością nerek. Punkt odcięcia to GFR 30 ml/min, poniżej tego poziomu nie stosujemy metforminy. Możemy po nią sięgać do GFR 30 ml/min, ale należy zredukować dawkę przy filtracji kłębuszkowej między 60 a 30 ml/min, a zwłaszcza między 45 a 30 ml/min. Dość częstym problemem w przypadku metforminy jest też nietolerancja ze strony układu pokarmowego – zwraca uwagę prof. Leszek Czupryniak.
Według eksperta inhibitory DPP-4 są lekami atrakcyjnymi w terapii pacjentów w starszym wieku. Nie wywołują niedocukrzeń i są bardzo dobrze tolerowane. – W naszych warunkach mają jednak dwie podstawowe wady. Są nierefundowane, a więc drogie, a także – co może mniej widać w badaniach, ale pokazuje to doświadczenie kliniczne – są skuteczne przede wszystkim w pierwszych latach cukrzycy. Im dłużej pacjent choruje, tym bardziej spada ich skuteczność. Mimo wszystko można rozważyć ich zastosowanie. Inhibitory SGLT2 stosujemy coraz chętniej, ale znów u starszych pacjentów są ograniczenia. Po pierwsze, jeżeli u takiego chorego nie rozwinęły się powikłania sercowo-naczyniowe, to szansa, że do nich dojdzie, jest niewielka, a jeden z podstawowych walorów tych leków to obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Po drugie, z praktyki wiemy, że flozyny mogą powodować zakażenia grzybicze narządów płciowych. I wreszcie ich skuteczność w obniżaniu glikemii maleje w miarę pogarszania się czynności nerek. O tych ograniczeniach należy pamiętać – ostrzega prof. Leszek Czupryniak.
Pochodne sulfonylomocznika nie są sobie równe
W zaleceniach PTD utrzymano pozycję metforminy jako leku pierwszego wyboru. Jednocześnie wskazano miejsce pochodnych sulfonylomocznika, które można stosować na każdym etapie leczenia cukrzycy typu 2 aż do okresu wdrożenia intensywnej insulinoterapii. Po pochodne sulfonylomocznika można sięgnąć, jeżeli monoterapia metforminą lub stosowane dotychczas leki doustne (obecnie coraz częściej jest to metformina + inhibitor SGLT2) nie pozwalają osiągnąć określonej dla danego pacjenta wartości docelowej HbA1c.
Jak już wspomniano, pochodne sulfonylomocznika nie są sobie równe. Badaniem, w którym wykazano przewagę gliklazydu MR nad glimepirydem w zakresie bezpieczeństwa stosowania było – prowadzone również w Polsce – badanie GUIDE. Zaobserwowano w nim niższe ryzyko niedocukrzeń u osób z cukrzycą typu 2 stosujących gliklazyd MR w monoterapii lub w skojarzeniu z metforminą niż u pacjentów leczonych glimepirydem.
Bezpieczeństwo terapii gliklazydem MR potwierdzono także w niedawno opublikowanym brytyjskim badaniu obserwacyjnym typu RWE (real world evidence – w tego typu badaniach dane pochodzą z codziennej praktyki lekarskiej). – Porównano w nim gliklazyd z sitagliptyną w typowej sytuacji klinicznej dołączenia drugiego leku do metforminy po mniej więcej 4,4 roku monoterapii. Po ponad 9 latach obserwacji odnotowano, że gliklazyd działał skuteczniej w zakresie redukcji hiperglikemii, choć badania rejestracyjne pokazują, że inhibitory DPP-4 i PSM mają bardzo podobny efekt, jeśli chodzi o obniżenie glikemii w warunkach badania klinicznego. Jeżeli jednak spojrzymy na dane z codziennej praktyki lekarskiej, ta różnica jest dość wyraźna. Większy odsetek pacjentów leczonych gliklazydem MR szybciej osiągnął docelowy poziom HbA1c – poniżej 7 proc. – przedstawia wyniki badania prof. Leszek Czupryniak.
– Ktoś może powiedzieć, że u osób w starszym wieku nie jest to dobre, bo częściej mają niedocukrzenia. Ale okazuje się, że nie. I to jest właśnie to, co odróżnia gliklazyd. Sądzę, że lek ten pozostanie w zestawie leków stosowanych przez diabetologa jako ta pochodna sulfonylomocznka, która daje najmniej hipoglikemii, jeśli się ją umiejętnie stosuje. Wszystkie incydenty hipoglikemii, a badanych chorych były tysiące, to 15 po gliklazydzie i 18 sitagliptynie na 1000 badanych, ciężkie hipoglikemie to były pojedyncze przypadki – dodaje ekspert.
Profesor Leszek Czupryniak wyjaśnia, że umiejętne stosowanie gliklazydu to zaczynanie od małej dawki i odpowiednie jej zwiększanie. Wtedy ryzyko hipoglikemii jest bliskie lekom, które w ogóle nie wywołują niedocukrzeń.
– Warto pamiętać, że gliklazyd jest też najlepiej przebadaną pochodną sulfonylomocznika. Stosowano go w jednym z największych badań w diabetologii, badaniu ADVANCE, gdzie intensywna kontrola glikemii (dążenie do HbA1c poniżej 6,5 proc.) uzyskiwana m.in. za pomocą gliklazydu wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań naczyniowych, przede wszystkim nefropatii. Badanie ADVANCE pokazało też, że pacjenci, którzy mieli szczególnie intensywnie leczone cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, charakteryzowali się znacząco mniejszym ryzykiem wystąpienia istotnych incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu z pacjentami, którzy byli leczeni w sposób standardowy – podsumowuje prof. Leszek Czupryniak.
Artykuł powstał we współpracy z firmą SERVIER POLSKA Sp. z o.o.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
