Możemy wydłużyć życie pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym ►
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
Data: 06.05.2021
| Tagi: | szpiczak plazmocytowy, Iwona Hus |
Dzięki postępowi w leczeniu szpiczak plazmocytowy jest już dziś chorobą przewlekłą. W ciągu ostatnich 20 lat, dzięki coraz bardziej obiecującym terapiom, znacznie wydłużył się czas przeżycia chorych. Jak wygląda w Polsce dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii i czy są szanse na zastosowanie u nich celowanego leczenia, a także o wyczekiwanych zmianach, jakie przyniesie lista majowa, opowiada w rozmowie z „Kurierem Medycznym” prof. dr hab. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii IHiT w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Szpiczak jest chorobą nieuleczalną i przewlekłą. Każdy z pacjentów ma inne potrzeby kliniczne i dlatego powinno się zapewnić pacjentom jak najszerszy wachlarz leków. Na czym powinno polegać ich celowane leczenie i czy my w Polsce mamy możliwości w pełni je zastosować?
– Dzięki postępowi w leczeniu szpiczak stał się chorobą przewlekłą. W ciągu ostatnich 20 lat w terapii tej choroby wydarzyło się bardzo dużo, dzięki czemu znacznie wydłużył się czas przeżycia chorych. Kiedyś były to trzy lata, dziś ponad siedem, przy czym część chorych żyje znacznie, znacznie dłużej. Oczywiście, czas przeżycia pacjenta zależy od tego, czy dostanie on odpowiednie leczenie w odpowiednim czasie.
Na szpiczaka chorują ludzie starsi, nieduża część pacjentów ma poniżej 50 lat. Leczenie tej choroby jest zależne od tego, czy pacjent leczony w I linii kwalifikuje się do intensywnej chemioterapii wysokodawkowanej wspartej autologiczną transplantacją komórek krwiotwórczych czy nie. Prowadzone są badania czy rzeczywiście w dobie nowych leków nadal ta wysokodawkowana chemioterapia i transplantacja są potrzebne. Na razie stoimy na stanowisku, że tak. Staramy się doprowadzać pacjenta do tego leczenia z coraz mniejszym udziałem chemioterapii, stosując terapie celowane i od przełomu wieków XX i XXI w. tzw. nowe leki, do których należą immunomodulatory i inhibitory proteasomów. W tej chwili mamy już nowe leki, inne grupy, podawane są w skojarzeniu, dzięki czemu możemy wydłużyć czas życia pacjentów.
Czy polscy pacjenci mają dostęp do tych wszystkich leków? Niestety nie. Niedawno cieszyliśmy się, że mamy program lekowy i zwiększa się pula leków refundowanych. Jednak w miarę korzystania z tego programu okazuje się, że skojarzenia, w których pacjenci otrzymują leki, nie są optymalne. Często bardzo trudno jest pacjenta zakwalifikować do programu lekowego z racji kryteriów włączenia i wyłączenia. W porównaniu do wskazań rejestracyjnych kryteria te są inne i mamy nadzieję, że sytuacja ta będzie się zmieniać. Pomimo widocznej poprawy chcielibyśmy, aby dostęp do nowych terapii był dla pacjentów znacznie szerszy.
Należy przy tym podkreślić, że sytuacja zmienia się na lepsze i na nowej liście refundacyjnej znalazły się schemat Kd oraz iksazomib. Na te zmiany bardzo czekaliśmy – są ogromnie ważne dla chorych na szpiczaka.
Jakie obowiązują schematy leczenia I i II linii i jakie modyfikacje w tym zakresie byłyby wyczekiwane przez klinicystów i pacjentów? Jakie zmiany przyniesie lista majowa i jakie pilne oczekiwania pozostaną po liście majowej?
– Leczenie I linii zależne jest od tego do jakiego rodzaju terapii zakwalifikujemy pacjenta i czy konsolidacją, utrwaleniem tych wyników będzie transplantacja wysokodawkową chemioterapią. Jeśli tak, to w chwili obecnej pacjent powinien otrzymać schematy oparte o jednym z inhibitorów proteasomu czyli botezomibie oraz leki immunomodulujące. W Polsce jest to schemat VTD (talidomid, bortezomid, deksametazon). Lepszą i mniej toksyczną kombinacją byłaby zamiana talidomidu na lenalidomid, niestety takiej możliwości nie mamy. W przypadku chorych, których nie kwalifikujemy do intensywnej chemioterapii najczęściej stosowanym w Polsce schematem jest VMP (bortezomib z cytostatykiem melfalanem i kortykosteroidem).
Od lat już standardem leczenia I linii jest schemat Rd (lenalidomid z deksametazonem), który jest uważany za optymalny w przypadku chorych, którzy nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii. Co ważne, jest to leczenie całkowicie doustne, czyli o wiele łatwiejsze dla pacjenta, szczególnie w dobie pandemii COVID-19. Pacjenci mogą mieć obecnie wydawane leki w ramach programów lekowych na dłuższy czas, nie tylko na miesiąc i tym samym ogranicza się ich kontakt ze służbą zdrowia. Dlatego oczekujemy, abyśmy mogli stosować lenalidomid w I linii, co się niestety nie stało, ponieważ nie ma tego leku na majowej liście. Obecność lenalidomidu w I linii ma oczywiście też istotny wpływ na kolejne linie. Myślę, że jest to jedna z naszych istotniejszych niezaspokojonych potrzeb medycznych.
Klinicyści podkreślają, że w przypadku szpiczaka plazmocytowego niezwykle ważne jest jak najskuteczniejsze leczenie w I linii. Dlaczego to właśnie leczenie w I linii powinno być objęte najszerszym dostępem do leków?
– Chcielibyśmy mieć możliwość zastosowania innych leków już od I linii leczenia, dzięki czemu leczenie w I linii rzeczywiście byłoby leczeniem optymalnym. Często bowiem pierwsza remisja jest najdłuższa i zastosowanie nowych leków czy terapii celowanych – w I lub w II linii – przynosi większe korzyści niż kiedy zastosujemy je w V, VI bądź VII linii. Dotyczy to nie tylko szpiczaka, ale i innych chorób nowotworowych.
W tej jednostce chorobowej bardzo szybko pojawiają się nowe, coraz bardziej skuteczne leki i te, które były nowe 4-5 lat temu, dziś pozostają w tyle. Ponadto rozszerzają się wskazania do stosowania leków, a nowe wytyczne eksperckie zalecają przesuwanie leków stosowanych w II linii także do I linii leczenia. Jakich leków takie roszady dotyczą i czy w przypadku tej choroby lekarz powinien mieć większą elastyczność w doborze leku?
– Zdecydowanie lekarz powinien mieć taką możliwość. Rzeczywiście te leki, które stosowaliśmy w późniejszych liniach leczenia przesunięto do wcześniejszych. Już możliwość zastosowania np. lenalidomidu w I linii leczenia wiele by zmieniła. Obecnie jednak w Polsce stosujemy lenalidomid w II linii, w związku z czym pomalidomid jest przesunięty do III linii. Natomiast bardziej optymalną metodą postępowania byłoby podawanie lenalidomidu w I linii, a dopiero później w II linii pomalidomidu z bortezomibem, który jest obecnie podawany w I linii leczenia. Zmiana w I linii będzie nam determinować stosowanie leków w kolejnych liniach.
Dlaczego pomalidomid przez wielu hematologów traktowany jest jako lek z wyboru po wcześniejszym wykorzystaniu lenalidomidu?
– Pomalidomid to lek z grupy immunomodulujących, czyli tej samej, do której należą talidomid i lenalidomid. Działa jednak nieco inaczej i wykazano, że jest skuteczny u chorych leczonych wcześniej lenalidomidem. W chwili obecnej talidomid jest stosowany rzadziej przy skuteczniejszych nowych lekach. Była w Polsce taka sekwencja, że mogliśmy stosować talidomid, lenalidomid i pomalidomid. Miejmy nadzieję, że jak lenalidomid będzie mógł być stosowany w I linii to pomalidomid będziemy mogli zastosować w II linii i będzie to inne połączenie niż w obecnym schemacie lenalidomid z deksametazonem. Mam na myśli kombinację pomalidomidu w połączeniu z bortezomibem, która uważana jest za skuteczną w II linii leczenia, przy czym my obecnie w II linii nie możemy jej zastosować, a zastosowanie pomalidomidu w dalszych liniach leczenia uważane jest za mniej skuteczne.
Program lekowy pozwala na zastosowanie pomalidomidu jedynie w połączeniu ze sterydem, podczas gdy wielu pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym wymaga zastosowania skojarzenia trzech leków, w tym pomalidomidu z bortezomibem. Jakie są zalety takiego leczenia i w jaki sposób skojarzenie pomalidomidu z bortezomibem pozwala uzyskać efekt synergistyczny?
– Efekt synergistyczny pozwala nam uzyskać istotnie lepsze wyniki niż stosowanie leków w oddzielnych kombinacjach tylko ze sterydami. Schemat bortezomib z pomalidomidem i deksametazonem był analizowany w badaniu klinicznym i wykazano, że jest to schemat skuteczny, co też potwierdza wyniki wcześniejszych badań doświadczalnych. Myślę, że warto by było, aby takie połączenie było możliwe do zastosowania w II linii leczenia. Oczywiście w kolejnych schematach pojawia się również zastosowanie pomalidomidu z karfilzomibem, czyli z nowszymi lekami.
Wiceminister Maciej Miłkowski podczas konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia” mówił o tym, że nie da się wszystkiego zrefundować. Jakie Pani zdaniem cząsteczki są priorytetowe i powinny się znaleźć w refundacji?
– Rzeczywiście liczba cząsteczek, które są refundowane sukcesywnie się zwiększa i za to wszyscy pacjenci, jak i również my powinniśmy być wdzięczni. Jeśli chodzi o szpiczaka, na majowej liście znalazł się schemat KD (karfilzomib, deksametazon), na który bardzo długo czekaliśmy. Jest to schemat szczególnie potrzebny dla chorych z opornością na lenalidomid. Kolejny, bardzo istotny lek dla chorych z niekorzystnymi rokowniczo zaburzeniami cytogenetycznymi to iksazomib. Z niecierpliwością czekamy też na lenalidomid w I linii, co jest standardem leczenia chorych niekwalifikujących się do wysokodawkowanej chemioterapii i autologicznej transplantacji szpiku. Lenalidomid jest też często stosowany u chorych kwalifikowanych do transplantacji. Na bardzo zaawansowanym etapie procesu refundacyjnego jest również schemat pomalidomid z bortezomibem, który jest bardzo ważnym rozwiązanie dla chorych z opornością na lenalidomid. Czekamy też na możliwość szerszego stosowania daratumubabu poza tylko schematem DvD (daratumumab-bortezomib-deksametazon). Mamy nadzieję, że te refundacje, o których wspomniałam wkrótce będą dla pacjentów dostępne.
– Dzięki postępowi w leczeniu szpiczak stał się chorobą przewlekłą. W ciągu ostatnich 20 lat w terapii tej choroby wydarzyło się bardzo dużo, dzięki czemu znacznie wydłużył się czas przeżycia chorych. Kiedyś były to trzy lata, dziś ponad siedem, przy czym część chorych żyje znacznie, znacznie dłużej. Oczywiście, czas przeżycia pacjenta zależy od tego, czy dostanie on odpowiednie leczenie w odpowiednim czasie.
Na szpiczaka chorują ludzie starsi, nieduża część pacjentów ma poniżej 50 lat. Leczenie tej choroby jest zależne od tego, czy pacjent leczony w I linii kwalifikuje się do intensywnej chemioterapii wysokodawkowanej wspartej autologiczną transplantacją komórek krwiotwórczych czy nie. Prowadzone są badania czy rzeczywiście w dobie nowych leków nadal ta wysokodawkowana chemioterapia i transplantacja są potrzebne. Na razie stoimy na stanowisku, że tak. Staramy się doprowadzać pacjenta do tego leczenia z coraz mniejszym udziałem chemioterapii, stosując terapie celowane i od przełomu wieków XX i XXI w. tzw. nowe leki, do których należą immunomodulatory i inhibitory proteasomów. W tej chwili mamy już nowe leki, inne grupy, podawane są w skojarzeniu, dzięki czemu możemy wydłużyć czas życia pacjentów.
Czy polscy pacjenci mają dostęp do tych wszystkich leków? Niestety nie. Niedawno cieszyliśmy się, że mamy program lekowy i zwiększa się pula leków refundowanych. Jednak w miarę korzystania z tego programu okazuje się, że skojarzenia, w których pacjenci otrzymują leki, nie są optymalne. Często bardzo trudno jest pacjenta zakwalifikować do programu lekowego z racji kryteriów włączenia i wyłączenia. W porównaniu do wskazań rejestracyjnych kryteria te są inne i mamy nadzieję, że sytuacja ta będzie się zmieniać. Pomimo widocznej poprawy chcielibyśmy, aby dostęp do nowych terapii był dla pacjentów znacznie szerszy.
Należy przy tym podkreślić, że sytuacja zmienia się na lepsze i na nowej liście refundacyjnej znalazły się schemat Kd oraz iksazomib. Na te zmiany bardzo czekaliśmy – są ogromnie ważne dla chorych na szpiczaka.
Jakie obowiązują schematy leczenia I i II linii i jakie modyfikacje w tym zakresie byłyby wyczekiwane przez klinicystów i pacjentów? Jakie zmiany przyniesie lista majowa i jakie pilne oczekiwania pozostaną po liście majowej?
– Leczenie I linii zależne jest od tego do jakiego rodzaju terapii zakwalifikujemy pacjenta i czy konsolidacją, utrwaleniem tych wyników będzie transplantacja wysokodawkową chemioterapią. Jeśli tak, to w chwili obecnej pacjent powinien otrzymać schematy oparte o jednym z inhibitorów proteasomu czyli botezomibie oraz leki immunomodulujące. W Polsce jest to schemat VTD (talidomid, bortezomid, deksametazon). Lepszą i mniej toksyczną kombinacją byłaby zamiana talidomidu na lenalidomid, niestety takiej możliwości nie mamy. W przypadku chorych, których nie kwalifikujemy do intensywnej chemioterapii najczęściej stosowanym w Polsce schematem jest VMP (bortezomib z cytostatykiem melfalanem i kortykosteroidem).
Od lat już standardem leczenia I linii jest schemat Rd (lenalidomid z deksametazonem), który jest uważany za optymalny w przypadku chorych, którzy nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii. Co ważne, jest to leczenie całkowicie doustne, czyli o wiele łatwiejsze dla pacjenta, szczególnie w dobie pandemii COVID-19. Pacjenci mogą mieć obecnie wydawane leki w ramach programów lekowych na dłuższy czas, nie tylko na miesiąc i tym samym ogranicza się ich kontakt ze służbą zdrowia. Dlatego oczekujemy, abyśmy mogli stosować lenalidomid w I linii, co się niestety nie stało, ponieważ nie ma tego leku na majowej liście. Obecność lenalidomidu w I linii ma oczywiście też istotny wpływ na kolejne linie. Myślę, że jest to jedna z naszych istotniejszych niezaspokojonych potrzeb medycznych.
Klinicyści podkreślają, że w przypadku szpiczaka plazmocytowego niezwykle ważne jest jak najskuteczniejsze leczenie w I linii. Dlaczego to właśnie leczenie w I linii powinno być objęte najszerszym dostępem do leków?
– Chcielibyśmy mieć możliwość zastosowania innych leków już od I linii leczenia, dzięki czemu leczenie w I linii rzeczywiście byłoby leczeniem optymalnym. Często bowiem pierwsza remisja jest najdłuższa i zastosowanie nowych leków czy terapii celowanych – w I lub w II linii – przynosi większe korzyści niż kiedy zastosujemy je w V, VI bądź VII linii. Dotyczy to nie tylko szpiczaka, ale i innych chorób nowotworowych.
W tej jednostce chorobowej bardzo szybko pojawiają się nowe, coraz bardziej skuteczne leki i te, które były nowe 4-5 lat temu, dziś pozostają w tyle. Ponadto rozszerzają się wskazania do stosowania leków, a nowe wytyczne eksperckie zalecają przesuwanie leków stosowanych w II linii także do I linii leczenia. Jakich leków takie roszady dotyczą i czy w przypadku tej choroby lekarz powinien mieć większą elastyczność w doborze leku?
– Zdecydowanie lekarz powinien mieć taką możliwość. Rzeczywiście te leki, które stosowaliśmy w późniejszych liniach leczenia przesunięto do wcześniejszych. Już możliwość zastosowania np. lenalidomidu w I linii leczenia wiele by zmieniła. Obecnie jednak w Polsce stosujemy lenalidomid w II linii, w związku z czym pomalidomid jest przesunięty do III linii. Natomiast bardziej optymalną metodą postępowania byłoby podawanie lenalidomidu w I linii, a dopiero później w II linii pomalidomidu z bortezomibem, który jest obecnie podawany w I linii leczenia. Zmiana w I linii będzie nam determinować stosowanie leków w kolejnych liniach.
Dlaczego pomalidomid przez wielu hematologów traktowany jest jako lek z wyboru po wcześniejszym wykorzystaniu lenalidomidu?
– Pomalidomid to lek z grupy immunomodulujących, czyli tej samej, do której należą talidomid i lenalidomid. Działa jednak nieco inaczej i wykazano, że jest skuteczny u chorych leczonych wcześniej lenalidomidem. W chwili obecnej talidomid jest stosowany rzadziej przy skuteczniejszych nowych lekach. Była w Polsce taka sekwencja, że mogliśmy stosować talidomid, lenalidomid i pomalidomid. Miejmy nadzieję, że jak lenalidomid będzie mógł być stosowany w I linii to pomalidomid będziemy mogli zastosować w II linii i będzie to inne połączenie niż w obecnym schemacie lenalidomid z deksametazonem. Mam na myśli kombinację pomalidomidu w połączeniu z bortezomibem, która uważana jest za skuteczną w II linii leczenia, przy czym my obecnie w II linii nie możemy jej zastosować, a zastosowanie pomalidomidu w dalszych liniach leczenia uważane jest za mniej skuteczne.
Program lekowy pozwala na zastosowanie pomalidomidu jedynie w połączeniu ze sterydem, podczas gdy wielu pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym wymaga zastosowania skojarzenia trzech leków, w tym pomalidomidu z bortezomibem. Jakie są zalety takiego leczenia i w jaki sposób skojarzenie pomalidomidu z bortezomibem pozwala uzyskać efekt synergistyczny?
– Efekt synergistyczny pozwala nam uzyskać istotnie lepsze wyniki niż stosowanie leków w oddzielnych kombinacjach tylko ze sterydami. Schemat bortezomib z pomalidomidem i deksametazonem był analizowany w badaniu klinicznym i wykazano, że jest to schemat skuteczny, co też potwierdza wyniki wcześniejszych badań doświadczalnych. Myślę, że warto by było, aby takie połączenie było możliwe do zastosowania w II linii leczenia. Oczywiście w kolejnych schematach pojawia się również zastosowanie pomalidomidu z karfilzomibem, czyli z nowszymi lekami.
Wiceminister Maciej Miłkowski podczas konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia” mówił o tym, że nie da się wszystkiego zrefundować. Jakie Pani zdaniem cząsteczki są priorytetowe i powinny się znaleźć w refundacji?
– Rzeczywiście liczba cząsteczek, które są refundowane sukcesywnie się zwiększa i za to wszyscy pacjenci, jak i również my powinniśmy być wdzięczni. Jeśli chodzi o szpiczaka, na majowej liście znalazł się schemat KD (karfilzomib, deksametazon), na który bardzo długo czekaliśmy. Jest to schemat szczególnie potrzebny dla chorych z opornością na lenalidomid. Kolejny, bardzo istotny lek dla chorych z niekorzystnymi rokowniczo zaburzeniami cytogenetycznymi to iksazomib. Z niecierpliwością czekamy też na lenalidomid w I linii, co jest standardem leczenia chorych niekwalifikujących się do wysokodawkowanej chemioterapii i autologicznej transplantacji szpiku. Lenalidomid jest też często stosowany u chorych kwalifikowanych do transplantacji. Na bardzo zaawansowanym etapie procesu refundacyjnego jest również schemat pomalidomid z bortezomibem, który jest bardzo ważnym rozwiązanie dla chorych z opornością na lenalidomid. Czekamy też na możliwość szerszego stosowania daratumubabu poza tylko schematem DvD (daratumumab-bortezomib-deksametazon). Mamy nadzieję, że te refundacje, o których wspomniałam wkrótce będą dla pacjentów dostępne.
