Nie odwracajmy piramidy świadczeń

Nowelizacja ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych wprowadza kilka mechanizmów zmieniających rzeczywistość podmiotów leczniczych, w szczególności szpitali. Na pierwszy plan wysuwają się zmiany związane z nowym sposobem kwalifikacji do sieci podstawowego zabezpieczenia szpitalnego. Najważniejsze jest to, że kwalifikuje się oddziały, a nie całe szpitale. Wydaje się, że intencją regulatora było to, aby zracjonalizować zasoby placówek leczenia stacjonarnego. Podstawowym kluczem, jaki przyjęto, jest liczba wykonanych na danym oddziale zabiegów, zaś w przypadku porodówek – porodów. O ile nie mam wątpliwości co do tego, że miernikiem racjonalności funkcjonowania porodówki jest liczba odbywających się tam porodów, o tyle uważam, że parametr kwalifikujący powinien mieć dodatkowy warunek uwzględniający odległość do alternatywnego oddziału położniczego. Z owej racjonalności zdają sobie sprawę organy tworzące i już pracują nad koordynacją pozwalającą na zamknięcie niektórych porodówek.

Wstydliwe porodówki ►– Jeśli oddziały położniczo-ginekologiczne mają przetrwać, to musimy na nowo i lepiej wycenić procedury tam wykonywane – zaapelował Krzysztof Żochowski z SPZOZ w Garwolinie.

Wracając jednak do samego narzędzia kwalifikującego oddziały – odnoszę wrażenie, że regulator przymknął oczy na bardzo istotny aspekt koordynacji wewnętrznej związanej z wykonaniem zabiegu. Otóż przyjęcie bezwzględnego kryterium liczby operacji pomija fakt, że bardzo często możliwość ich wykonania uwarunkowana jest dostępnością innych świadczeń zarówno w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, jak i w oddziałach zachowawczych. Skłania mnie to do tezy, że kluczem do weryfikacji zasadności finansowania oddziału nie powinno być tylko to, ile wykonuje zabiegów, ale konieczne jest kompleksowe spojrzenie na realizację całości procesu diagnostyczno-terapeutyczego w danym problemie zdrowotnym. Nie jest bowiem prawdą, że szpital, który ma mniejszą liczbę wykonanych zabiegów, nie ma na swoim terenie niezaspokojonych potrzeb w tym zakresie. Należy sobie zatem zadać pytanie, czego brakuje tej placówce, aby te potrzeby zaspokoiła. Trzeba również brać pod uwagę fakt, że pacjenci z terenu tego szpitala trafiają do innych placówek, w których najnormalniej w świecie czekają w kolejce. Chodzi nam przecież nie o to, żeby wyłącznie zmniejszyć wydatki na leczenie szpitalne, ale o to, aby skrócić kolejki poprzez zwiększenie dostępności pacjentów do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Bo o to nam chodzi, do tego dążymy, prawda?

Odnoszę tymczasem nieodparte wrażenie, że jest to jeden z mechanizmów mających na celu odsianie z systemu finansowania tej grupy oddziałów, które z różnych przyczyn (w mojej ocenie głównie braku koordynacji oraz narzędzi do koordynacji) nie realizują kwalifikującej je do sieci liczby zabiegów. Odbieram to jako jeden z etapów redukcji zasobów szpitalnych. Innym etapem redukcji jest określona w ustawie o jakości autoryzacja. Mechanizm ten sprowadza się do tego, że Narodowy Fundusz Zdrowia uznaje bądź nie, czy świadczeniodawca może być świadczeniodawcą. Przedziwny to według mnie zamysł. Wszak szpital dla uzyskania umowy z NFZ na dany zakres przeszedł weryfikację – złożył ofertę, przedstawił i udokumentował zasoby, jak również zaoferował najlepsze warunki organizacyjne i finansowe. Mówiąc wprost – wygrał konkurs, a teraz NFZ będzie go ponownie weryfikować, bowiem nie może być zakwalifikowany do sieci oddział, który nie uzyska autoryzacji.

Kolejnym sitem jest zapisany w ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych mechanizm tworzenia i opiniowania programów naprawczych – muszą być one zaopiniowane zarówno przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jak i wojewodę. Dotyczy to oczywiście tych szpitali, które odnotowały ujemny wynik finansowy za rok poprzedni.

Wcześniejsze zapowiedzi dotyczące oddłużania szpitali łączą mi się z opisanym mechanizmem dotyczącym programów naprawczych. Między wierszami odczytuję, że narzucony przez ministra zdrowia standard tworzenia tych programów będzie miał zaszyte kamienie milowe niezbędne do skorzystania ze wsparcia np. z Banku Gospodarstwa Krajowego. Pozytywnie zaakceptowany program może bowiem zawierać wymuszone działania restrukturyzacyjne (np. zamknięcie określonych oddziałów) stanowiące warunek sine qua non umożenia części pożyczki udzielonej na spłatę zobowiązań wymagalnych. To działanie bowiem traktować się będzie jako kamień milowy. Dodatkowo zapisano możliwość prowadzenia szpitali przez związki powiatów. Regulator uważa, że konsolidacja szpitali przyczyni się do zoptymalizowania kosztów i lepszej koordynacji.

Ważny problem, jaki pozostaje nierozwiązany, to optymalizacja wykorzystania zasobów ludzkich. W jaki sposób przymusić lekarza, który pracuje w jednym szpitalu (jako obiekt, budynek, miejscowość), do zmiany pracy na inny szpital lub łączenia jego obowiązków w dwóch siedzibach? Oczywiście szczegółowe rozwiązania dotyczące konsolidacji mogą być tworzone regionalnie i mogą być bardzo korzystne zarówno z punktu widzenia uczestniczących w niej podmiotów, jak i z punktu widzenia pacjentów.Jednak by widzieć sprawę systemowo, trzeba wrócić do koordynacji i tak zwanego zarządzania chorobą. Jestem zdania, że wiedza na temat faktycznych potrzeb zdrowotnych jest w podmiotach leczniczych, w regionach.

Podstawowym narzędziem do budowania skonsolidowanego podmiotu nie powinna być liczba udzielanych świadczeń, lecz ocena potrzeb oraz możliwość ich zaspokojenia we wszystkich skoordynowanych strukturach.

Co z AOS?
W tym wszystkim martwi mnie również podejście do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Co prawda projekt ustawy o świadczeniach wskazuje, że zostaną zakwalifikowane poradnie adekwatne do zakresów oddziałów, i wskazuje, że minister zdrowia rozporządzeniem wskaże poradnie, przypisując je do określonych specjalności, jednak w wielu problemach zdrowotnych nie będzie to takie oczywiste. Jak wspomniałem, np. możliwość wykonania danego zabiegu bywa determinowana koniecznością udzielenia świadczeń w poradni niekoniecznie adekwatnej do danego oddziału.
To ścieżki pacjentów, to programy medyczne powinny leżeć u podstaw restrukturyzacji szpitali i oceny zasadności kwalifikacji zakresów do sieci.

Nie wolno przy tym zapominać także o bardzo istotnej roli podstawowej opieki zdrowotnej, która w ostatnich latach wykonała tytaniczną pracę swoistego skriningu populacji pod kątem kluczowych problemów zdrowotnych (między innymi chorób układu krążenia, tarczycy, płuc). W ramach opieki koordynowanej zespoły lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zidentyfikowały dużą populację chorych wymagających leczenia specjalistycznego, w tym szpitalnego.

Dlaczego nie zostało to uwzględnione w projekcie?

A POZ?
Przecież POZ także jest elementem koordynacji systemowej, która w bardzo krótkim czasie zostanie dostrzeżona przez szpitale, gdy – zrestrukturyzowane na podstawie liczby zabiegów – nie będą w stanie zabezpieczyć potrzeb zdrowotnych.

System ochrony zdrowia nieustannie się zmienia. Planując reformę, trzeba brać pod uwagę jego najaktualniejsze oblicze. Doszło do swoistego częściowego połączenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji i opieki długoterminowej z działaniami szpitali. Równolegle mocno rozwinął się zakres POZ. Nie uważam, aby tzw. odwrócenie piramidy świadczeń mogło odbyć się poprzez przerzucanie kolejnych zadań i odpowiedzialności do POZ czy AOS. Jest pewna granica dokładania kompetencji zawodowych pielęgniarkom, fizjoterapeutom czy ratownikom medycznym. Właśnie tą granicę trzeba widzieć przy odwracaniu piramidy, bowiem może to się skończyć jej przewróceniem, a nie odwróceniem.

Zmiany w JGP postawią piramidę świadczeń na nogiZmieniając produkty rozliczeniowe Narodowego Funduszu Zdrowia, można nie tylko zmniejszyć liczbę hospitalizacji, lecz także łóżek szpitalnych i odwrócić piramidę świadczeń. 

W pierwszej kolejności trzeba nam całościowego oglądu sytuacji: funkcjonalnego ich połączenia w celu oceny adekwatności zasobów do potrzeb zdrowotnych. Nie na podstawie map potrzeb, które fazowane są z możliwościami płatnika, lecz z realną oceną. Nawet jeśli wnioski z tej analizy będą trudne do przyjęcia. Dopiero w drugiej kolejności będzie można odpowiedzieć na dwa fundamentalne pytania, czyli ile to kosztuje i czy nas na to stać.

Podsumowanie
Reasumując, projekt ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oceniam jako wielopoziomową siłową próbę zrestrukturyzowania szpitali, w której zapomina się, że współczesny szpital to nie tylko łóżka w oddziałach stanowiące zasoby systemowe.

Szpitale to potężne organizacje, będące konglomeratami w zasadzie wszystkich zakresów świadczeń i stanowiące ogromny potencjał do skoordynowanego zabezpieczenia potrzeb swojej populacji. One powinny być partnerami w budowaniu reformy i restrukturyzacji – to ich dyrektorzy mają największą wiedzę zarówno o sytuacji, finansowej, jak i zdrowotnej. To daje obszar do działania – to tu należy dokonywać zmian. O ile oczywiście mają być to realne zmiany, a nie tylko kolejna reforma, o której za kilka lat nikt nie będzie pamiętał, gdyż nie przyniesie żadnych efektów poza wprowadzaniem nikomu niepotrzebnego chaosu...

Komentarz Rafała Janiszewskiego, właściciela Kancelarii Doradczej Rafał Janiszewski.

Przeczytaj także: „Sposób na kolejki – nauczmy się liczyć!”.