Prof. Barbara Zegarska: Medycynę estetyczną czekają regulacje prawne

Dyskusja o tym, kto powinien wykonywać zabiegi z zakresu tzw. medycyny estetycznej, dzieli środowisko medyczne i kosmetologiczne od dobrych kilku lat i nadal jest tak samo – botoks, nici, wypełniacze zrobimy w gabinecie lekarskim, ale też i kosmetycznym. Czy te lata walki o to, żeby takimi zabiegami zajmowali się wyłącznie lekarze, to czas stracony, czy jednak jesteście już bliżej celu?
– Niestety, sytuacja nadal wygląda podobnie – zabiegi z zakresu medycyny estetycznej – podkreślmy: medycyny! – wykonują osoby bez kluczowego w tym przypadku wykształcenia. Problem istnieje od momentu, kiedy szeroko rozumiana medycyna i dermatologia estetyczna stały się popularne. Zabiegi wykonują u nas najróżniejsze osoby, nie tylko kosmetolodzy, ale też te bez jakiegokolwiek wykształcenia, szkoleń, wiedzy. To niedopuszczalne.

Trudno zdecydowanie stwierdzić, ale mamy nadzieję, że jesteśmy bliżej założonego celu. Mogę zapewnić, że przez te lata podejmowaliśmy szereg działań, by ta dziedzina medycyny była dla pacjenta bezpieczna. Od samego początku zwracaliśmy uwagę na to, że zabiegi typowo medyczne są wykonywane przez osoby nieuprawnione. Nie jesteśmy jednak prokuratorami ani śledczymi, żeby je ścigać albo na nie donosić, również w przypadku powikłań. Nasze zmagania trwają już blisko 10 lat i czasami rzeczywiście bywała to walka z wiatrakami, bo wiele lekarskich środowisk działało w różny, często nieskoordynowany ze sobą sposób.

Dopiero trzy lata temu Sekcja Dermatologii Estetycznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego wspólnie ze Stowarzyszeniem Lekarzy Medycyny Estetycznej i Polskim Towarzystwem Medycyny Estetycznej i Anti-Aging połączyły siły i teraz występujemy razem, podejmowane inicjatywy są spójne. W działania naszej koalicji włączyła się też Naczelna Rada Lekarska. Opracowaliśmy m.in. szczegółowy raport, który pokazał, jak wyglądają polskie regulacje prawne w stosunku do tych obowiązujących w UE, i zebraliśmy listę procedur z zakresu medycyny estetycznej, które kategorycznie powinien wykonywać tylko lekarz. Odbyliśmy też wiele spotkań w MZ – ostatnie 17 maja br. – informując o naszych działaniach, stanowiskach itp.

Próby zmiany istniejącej sytuacji są widoczne w postulatach NRL, która wnioskuje, by w obowiązującej ustawie o działalności leczniczej rozszerzyć definicję świadczenia zdrowotnego o aspekty związane z wykonywaniem zabiegów medycyny estetycznej.

Na początku tego roku, po wielu konsultacjach ze środowiskiem, NRL podjęła uchwałę, w której zaznaczyła, że konieczne jest rozbudowanie definicji świadczenia zdrowotnego. Pojęcie to miałoby oznaczać nie tylko: „działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania” – jak było do tej pory – ale też „działania służące przywracaniu lub poprawie fizycznego i psychicznego samopoczucia oraz społecznego funkcjonowania pacjenta poprzez zmianę jego wyglądu, wiążące się z ingerencją w tkanki ludzkie”.

Uznaliście też, że konieczne jest stworzenie definicji określającej, czym jest medycyna estetyczna. Pod koniec stycznia samorząd lekarski przyjął stanowisko także w tej sprawie.
– Brzmi tak: „Medycyna estetyczna stanowi świadczenia zdrowotne wiążące się z ingerencją w tkanki ludzkie, udzielane przez lekarzy i lekarzy dentystów, służące przywracaniu lub poprawie fizycznego i psychicznego samopoczucia oraz społecznego funkcjonowania pacjenta poprzez zmianę jego wyglądu”.

Czy wiadomo, jak na propozycje lekarzy zajmujących się medycyną estetyczną i samorządu lekarskiego odpowiedzą rządzący? Docierają informacje, że tak – planowane są zmiany, które mają uporządkować kwestie związane z medycyną estetyczną, ale nie w ustawie o działalności leczniczej, tylko o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Podobno jednak opracowana przez towarzystwa lekarskie i NRL definicja medycyny estetycznej zostanie wzięta pod uwagę.
– Następne kroki należą już do ustawodawcy. Powinny być podjęte szybko, bo medycyna estetyczna od dawna czeka na swoje prawo. Jak słyszymy, resort zdrowia nad zmianami pracuje. Czy będą zgodne z oczekiwaniami naszego środowiska i czy nasze postulaty zostaną wzięte pod uwagę? Zobaczymy. Jak sama nazwa wskazuje, „medycyna estetyczna” to zabiegi medyczne. Implantacja różnego rodzaju substancji, pobieranie krwi, podawanie substancji do głębszych warstw skóry zawsze wiążą się z pewnym ryzykiem powstania objawów niepożądanych, jak i powikłań, w wyniku czego dochodzi do uszczerbku na zdrowiu, a niekiedy i śmierci. Podnosimy ten fakt wielokrotnie i mamy nadzieję, że prawo będzie odpowiednio dostosowane, a pacjenci będą bezpieczni.

Lekarze chcą też zmian w projekcie ustawy o wyrobach medycznych z czerwca 2020 r., co Naczelna Rada Lekarska także zaakcentowała w swojej uchwale. Wiadomo, że projekt nie został jeszcze przekazany do Sejmu, ale – jak wynika z analizy stron rządowych – został przyjęty przez Komitet ds. Europejskich w Ministerstwie Spraw Zagranicznych, a zgłoszone liczne uwagi skierowane do rozstrzygnięcia przez Stały Komitet Rady Ministrów.
– Stosując wyroby medyczne, ingerujemy w tkanki ludzkie, a to oznacza, że takich produktów powinny używać tylko osoby do tego uprawnione – lekarze i lekarze dentyści. Jesteśmy zgodni z NRL, że – by zapewnić nadzór nad wykonywaniem zabiegów z zakresu medycyny estetycznej – najlepszym rozwiązaniem prawnym byłoby, aby minister zdrowia w drodze rozporządzenia obligatoryjnie określał wymagania lub ograniczenia dotyczące dystrybucji, wydawania, stosowania i warunków używania danej grupy wyrobów stwarzających lub mogących stwarzać zagrożenie dla życia, zdrowia lub bezpieczeństwa oraz kwalifikacje osób, które mogą takie produkty stosować. Za używanie wyrobu niezgodnie z wymogami groziłaby administracyjna kara pieniężna – do 1 mln zł.

Dlaczego tylko lekarze powinni zajmować się medycyną estetyczną?
– Kosmetolodzy tłumaczą, że na studiach mają fizjologię, anatomię, co uprawnia ich do zajmowania się pacjentami, ale bez odpowiedniej specjalizacji, szkolenia, jakim podlegają lekarze, nie ma takiej możliwości. To prawda, znajomość anatomii w przypadku zabiegów medycyny estetycznej ma ogromne znaczenie, bo brak wiedzy w tym zakresie może skutkować poważnymi powikłaniami, np. ślepotą spowodowaną przez okluzję tętnicy środkowej siatkówki – której ktoś, kto nie jest lekarzem, może nawet nie rozpoznać, nie mówiąc już o leczeniu. Podkreślmy jednak – zupełnie inaczej uczą się jej na studiach przyszli lekarze, inaczej kosmetolodzy.

Nie mówię, że lekarze nie popełniają błędów. Powikłania były i będą, ale my w gabinecie mamy odpowiednie preparaty, by natychmiast zareagować. My wiemy, kiedy i czy trzeba zadziałać, co dla osób, które nie są lekarzami nie zawsze jest jasne. Każda substancja podana w iniekcji może spowodować u pacjenta reakcję alergiczną, nawet bezpośrednio zagrażający życiu wstrząs anafilaktyczny, wymagający natychmiastowej interwencji lekarskiej. Co w takim przypadku zrobi osoba, która lekarzem nie jest? Ktoś bez uprawnień, bez umiejętności może taką osobę wysłać jedynie... do lekarza. Tak zresztą często bywa i pacjent z powikłaniami ląduje na oddziale dermatologicznym, chirurgii plastycznej albo – ze względu na zagrożenie życia – na SOR. Po niektórych zabiegach, mniej inwazyjnych, powikłania ustąpią nawet same, ale po zabiegach z kwasem hialuronowym już nie jest tak łatwo – jeżeli preparat dostanie się do krwiobiegu, może spowodować martwicę, co już jest bardzo groźne. Musimy podawać hialuronidazę, która jest w takich przypadkach stosowana off-label – ratujemy pacjenta z powikłaniami naczyniowymi, u którego może dojść np. do martwicy skóry, zatorów mózgowych czy ocznych. Nasze towarzystwo opracowało nawet konsensus podawania hialuronidazy poza zarejestrowanymi wskazaniami – w końcu działamy wtedy w specyficznych okolicznościach.

Podkreślmy więc jeszcze raz: same certyfikaty wydawane kosmetologom albo osobom w ogóle niezwiązanym z zawodem medycznym nie mogą uprawniać do wykonywania zabiegów medycznych. To proste – jeżeli ktoś chce je wykonywać, musi skończyć medycynę albo stomatologię!

Każdy po skończeniu medycyny albo stomatologii może zostać lekarzem zajmującym się medycyną estetyczną?
– Należy podkreślić, że tylko w programie specjalizacji zarówno z dermatologii, jak i chirurgii plastycznej rezydent musi mieć odbyte odpowiednie kursy obowiązkowe, podczas których przechodzi szkolenie z wykonywania procedur z zakresu dermatologii estetycznej. A wiadomo, że dopiero po uzyskaniu wszystkich szkoleń może przystąpić do egzaminu specjalizacyjnego. Inni lekarze jak najbardziej, ale po przejściu uznawanych przez Stowarzyszenie Lekarzy Dermatologów Estetycznych, PTMEiAA oraz Sekcję Dermatologii Estetycznej PTD kursów i szkoleń. Tak więc w zasadzie każdy lekarz może zajmować się wykonywaniem zabiegów z zakresu medycyny estetycznej, nie ma tutaj ograniczeń, ale zawsze należy pamiętać, że w przypadku błędu może zostać pozbawiony prawa wykonywania zawodu. W przyszłości możemy się też na pewno spodziewać regulacji w sprawie umiejętności zawodowych lekarzy i lekarzy dentystów w zakresie medycyny estetycznej. W Departamencie Kwalifikacji Medycznych i Nauki już trwają prace nad przygotowaniem projektu odpowiedniego rozporządzenia.

Specjalizacji z zakresu medycyny estetycznej nie ma. Powinna być?
– Powinna być taka umiejętność. Specjalizację trudno jest stworzyć, bo medycyna estetyczna obejmuje obszary związane z wieloma dziedzinami: dermatologią, chirurgią plastyczną, endokrynologią, geriatrią, ginekologią czy urologią. Coraz częściej są wykonywane zabiegi z zakresu ginekologii i urologii określane jako zabiegi estetyczne.

Kosmetolodzy zarzucają Wam, że to nie jest walka o kompetencje, o pacjenta, ale o zyski. Argumentują, że jakoś nikt nie zabrania im przekłuwać uszu, wykonywać makijażu permanentnego, depilacji laserowej, żaden lekarz nie chce też być np. tatuażystą. Takie głosy pojawiły również na konferencji organizowanej przez Uniwersytet SWPS: „Beauty biznes na granicy prawa”. Prof. Teresa Gardocka, prawniczka, mówiła wtedy: „Lobby lekarskie działa w większej mierze dla dużych pieniędzy niż dla dobra pacjenta. Dobro pacjenta jest tu w pewnym sensie zasłoną dymną”.
– Tak samo i środowisko lekarskie może sugerować, że walka tych środowisk to „bój o kasę”. Zabiegi z zakresu medycyny estetycznej, usuwanie zmian skórnych, stosowanie leczenia nie leżą w kompetencji osób, które nie są lekarzami.

Nasza walka toczy się o kompetencje. To oczywiste! Powikłania, jakie powstają po zabiegach wykonanych przez osoby niekompetentne, leczymy my, na pewno nie można więc nam zarzucić, że nie dbamy o dobro pacjenta.

Należy bardzo mocno podkreślić, że skóra to bardzo ważny immunologiczny narząd, co oznacza, że w przypadku jej uszkodzenia możemy spodziewać się poważnych powikłań, o czym wspominałam wcześniej. Z tego powodu granicy skórno-naskórkowej nie wolno w gabinecie kosmetycznym przekraczać. Na żadnym poziomie kształcenia kosmetologa – ani na pierwszym, ani na drugim stopniu – student, absolwent nie nabywa takich umiejętności.

Wykonanie makijażu permanentnego czy tatuażu to działanie bardziej powierzchowne, właściwie nieprzekraczające granicy skórno-naskórkowej. Tak samo nie zabraniamy kosmetologom wykonywania powierzchownych i średnio powierzchownych peelingów skóry, zabiegów z użyciem sprzętu IPL, mezoterapii mikroigłowej niedochodzącej do skóry właściwej. Kosmetologia została stworzona po to, żeby jej absolwent rozpoznawał rodzaj skóry, jej problem, umiał dobrać odpowiedni zabieg pielęgnacyjny, a jak go coś zaniepokoi – współpracował z lekarzem dermatologiem, chirurgiem plastykiem i internistą, endokrynologiem.

Inny zarzut osób, które zabiegi z zakresu medycyny estetycznej chciałyby wykonywać bez lekarskiego dyplomu, jest taki, że lekarzy jest mało, a ich deficyt może stać się bardziej odczuwalny po – tu cytat – „uzupełnieniu” pojęcia świadczenia zdrowotnego o zabiegi tzw. medycyny estetycznej, co spowoduje odejście od leczenia lekarzy znęconych krociowymi dochodami z upiększania. To realne zagrożenie?
– Nie przesadzajmy. Wśród lekarzy dermatologów to tylko pewien zakres naszych świadczeń. Większość specjalistów zajmuje się swoimi dziedzinami i na pewno od leczenia chorych nigdy nie odejdzie.

Środowisko kosmetyczne na pewno łatwo nie da się wypchnąć z rynku medycyny estetycznej. Powołana została nawet Koalicja dla Bezpieczeństwa i Rozwoju Kosmetologii, tylko w czerwcu zorganizowano też m.in. konferencję na rzecz obrony zawodu kosmetologa czy spotkanie z ministerialnymi urzędnikami z Ministerstwa Rozwoju Pracy i Technologii. Wielu jej przedstawicieli zainwestowało w szkolenia dotyczące medycyny estetycznej, ukończyło szkoły trychologii itp. Często te szkolenia odbywały się pod okiem lekarzy.
– Takie szkolenia czy szkoły i tak nie sprawią, że staną się lekarzami uprawnionymi do wykonywania zabiegów medycznych. Wspomniana trychologia jest częścią dermatologii. Nie wystarczy tu tylko stwierdzenie faktu, że wypadają włosy, ale należy pacjentowi zlecić badania, a potem je zinterpretować, pobrać wycinek, żeby rozpoznać, dlaczego tak się dzieje. A jeżeli chodzi o naszych kolegów szkolących takie osoby – myślę, że niedługo sądy lekarskie będą karać lekarzy, którzy szkolą oraz wydają certyfikaty osobom, które nie są do tego uprawnione, bo takie postępowanie jest zwyczajnie nieetyczne. Słyszymy potem, że tacy szkolący medycy tłumaczą się, że kurs nie miał na celu praktycznego szkolenia, ale pokazanie, że prezentowane zabiegi są możliwe do wykonania.

Jest jeszcze inna kwestia w jakiś sposób dotycząca kolegów lekarzy. Niektóre preparaty używane w zabiegach estetycznych, np. toksyna botulinowa, są lekami – dostępnymi tylko na receptę i tylko przez nich powinny być używane. W jaki sposób, jeżeli nie za pomocą osób postępujących nieetycznie, mogą zaopatrzyć się w nie osoby nieuprawnione? Również na wielu portalach funkcjonują firmy zajmujące się dystrybucją różnych wyrobów medycznych.

A może kosmetolog powinien stać się zawodem medycznym?
– Większość lekarzy nie ma nic przeciwko temu, żeby tak się stało. W końcu są to osoby kształcone na studiach medycznych, podobnie jak pielęgniarki, położne czy ratownicy medyczni. Nadal jednak nie będzie to oznaczało, że zyskają takie kompetencje, by móc wykonywać zabiegi z zakresu medycyny. Przecież nawet jeśli pielęgniarka podaje jakiś lek domięśniowo czy dożylnie, robi to wyłącznie na zlecenie lekarza i jeżeli cokolwiek się wydarzy, to on ponosi konsekwencje. Kosmetologia to bardzo ciekawa dyscyplina, prężnie rozwijająca się i niezmiernie potrzebna zarówno w przemyśle dermokosmetycznym, jak i w gabinetach kosmetologicznych i szeroko rozumianej medycynie estetycznej. Od lat współpracuję w prywatnym gabinecie z magistrami kosmetologii i nie wyobrażam sobie prowadzenia pacjentów nie tylko estetycznych, ale również z różnymi dermatozami, bez takiej współpracy.

Prof. Barbara Zegarska jest absolwentką Wydziału Lekarskiego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, specjalistką z zakresu dermatologii i wenerologii oraz alergologii. W latach 1995–2013 była dyrektorem Wojewódzkiej Przychodni Dermatologicznej w Bydgoszczy. Dwukrotnie pełniła funkcję wojewódzkiego konsultanta ds. dermatologii i wenerologii

Artykuł został opublikowany w numerze 360–361 biuletynu Bydgoskiej Izby Lekarskiej „Primum”