Archiwum
Prof. Maria Korzeniewska-Koseła o tym, czy grozi nam epidemia gruźlicy
Autor: Monika Stelmach
Data: 11.04.2022
| Tagi: | Maria Korzeniewska-Koseła, gruźlica, Ukraina, uchodźcy |
– W kontekście gruźlicy uwagę skupiamy na uchodźcach z Ukrainy, a większym problemem jest to, że w czasie pandemii spadła wykrywalność tej choroby w naszym kraju – mówi prof. Maria Korzeniewska-Koseła, kierownik Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą, IGiChP w Warszawie.
W wielu tekstach na temat uchodźców pojawiają się informacje, że duży odsetek dorosłych obywateli Ukrainy nie był szczepiony przeciwko gruźlicy. W zawiązku z tym razem z uchodźcami do Polski może wrócić ta zapomniana już nieco choroba. Mówił o tym ostatnio również wiceminister zdrowia Waldemar Kraska. Czy faktycznie jest takie zagrożenie?
– Szczepienia są oczywiście niezwykle ważne, również te przeciw gruźlicy. Trzeba jednak zaznaczyć, że szczepionka BCG nie chroni przed gruźlicą w takim stopniu jak szczepienia przeciwko innym chorobom bakteryjnym i wirusowym. Preparat z żywych atenuowanych prątków bydlęcych, nazwanych prątkami BCG, zastosowany po raz pierwszy u niemowlęcia w 1921 roku, jest najstarszą z używanych szczepionek. Został podany już ponad czterem miliardom osób na świecie i pomimo szczepień gruźlica nie zniknęła, w wielu krajach nadal jest dużym problemem epidemiologicznym.
Szczepionki zapobiegają przede wszystkim ostrym postaciom choroby u niemowląt i małych dzieci, które z powodu niedojrzałości układu immunologicznego mają większe niż pozostali ryzyko rozsiewu prątków drogą krwi. Szczepionka podana noworodkom lub dzieciom w wieku szkolnym nie zakażonym prątkiem gruźlicy chroni także przed gruźlicą płuc, ale w stopniu mniejszym niż przed postaciami rozsianymi. Działanie ochronne trwa nawet do 20 lat. Populacja polska od 1955 roku jest szczepiona powszechnie, w przeszłości nawet wielokrotnie. Dopiero w 2007 roku zrezygnowano z rewakcynacji, ponieważ nie przyczyniają się do poprawy ochrony przed gruźlicą. Obecnie szczepi się tylko raz po urodzeniu.
Wyszczepialność jest w naszym kraju bardzo wysoka, ponad 90 proc. noworodków przyjmuje szczepionkę BCG. Jesteśmy więc chronieni w takim stopniu, w jakim szczepionka BCG taką ochronę zapewnia. Na Ukrainie także prowadzone jest szczepienie noworodków, do 2018 roku podawano dodatkowe dawki siedmiolatkom. Zgodnie z Atlasem Szczepień BCG w 2019 roku zaszczepiono 84% dzieci. Większość dorosłych Ukraińców również była kiedyś zaszczepiona.
Działanie szczepionki z czasem słabnie, czy powinniśmy przyjmować dawkę przypominającą w wieku dorosłym?
– Wyniki badań naukowych dotyczących skuteczności szczepionek u dorosłych przeciwko najważniejszej postaci gruźlicy, czyli gruźlicy płuc, są zróżnicowane. Jedne wykazują dość dużą skuteczność, inne natomiast brak działania ochronnego. W ostatnich latach pojawiły się na ten temat metaanalizy oparte na nowych metodach statystycznych. Okazało się, że jeśli chodzi o gruźlicę płuc u dorosłych, to działanie szczepionki jest niewielkie. Ryzyko zachorowania osób zaszczepionych w wieku dorosłym było niewiele mniejsze niż u nigdy niezaszczepionych.
Czy dorośli, w tym obywatele Ukrainy, którzy nigdy nie byli zaszczepieni, mimo wszystko powinni to zrobić?
– Przede wszystkim to obywateli Ukrainy ma chronić szczepionka, a nie nas. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca szczepienia BCG nieszczepionym wcześniej dorosłym tylko w określonych okolicznościach. Sens takich szczepień byłby tylko wtedy, gdyby dana osoba wyjeżdżała do kraju o dużej zapadalności na gruźlicę. Obywatele Ukrainy przyjeżdżają natomiast z kraju o większej zapadalności do kraju o niskiej zapadalności. Pojawiające się opinie, żeby przebadać pod kątem gruźlicy wszystkich dorosłych uchodźców oraz szczepić ich bez względu na wiek, nie mają uzasadnienia.
Jakie postępowanie powinniśmy wdrożyć u dzieci?
– Dzieci będą objęte szczepieniami zgodnie z przyjętym w Polsce kalendarzem. Szczepionka BCG podawana jest noworodkom przed opuszczeniem oddziału neonatologicznego, a dzieci z jakichś powodów niezaszczepione mogą przyjąć szczepionkę do 15. roku życia. Nie ma potrzeby stwarzać odrębnych wytycznych dla uchodźców.
Czyli możemy powiedzieć, że obawy przed epidemią gruźlicy są bezpodstawne?
– Nie wydaje się, żeby Polacy byli szczególnie zagrożeni i nie ma powodu do stygmatyzowania ukraińskich przybyszów. Zgodnie z danymi Europejskiego Centrum do Spraw Zapobiegania i Kontroli Chorób w 2019 roku zapadalność na gruźlicę na Ukrainie wynosiła 64,9 na 100 000 ludności a w „covidowym” roku 2020 – 44,6 na 100 000. Nawet jeśli rzeczywista zapadalność jest większa, bo zgodnie z danymi szacunkowymi może wynosić około 70 przypadków na 100 000 ludności, to i tak daleko Ukrainie do krajów o dużej zapadalności, czyli większej niż 100 zachorowań na 100 000 ludności. Problemem na Ukrainie jest natomiast około 20 proc. udział wśród zarejestrowanych przypadków gruźlicy wielolekoopornej.
Należy pamiętać, że gruźlica ma społeczne uwarunkowania. Większość uchodźców stanowią młode kobiety z dziećmi, które w swoim kraju nie należały w do grup ryzyka gruźlicy. Bliski kontakt z chorą osobą z Ukrainy może zdarzyć się rzadziej, niż niektórzy się obawiają. Trzeba także pamiętać, że jest mniej zakaźna niż wiele innych chorób bakteryjnych i wirusowych, np. odra, ospa czy COVID-19. Oczywiście może się zdarzyć, że do zakażenia dojdzie podczas krótkiego przebywania w bliskim kontakcie z chorym na gruźlicę płuc, ale zazwyczaj tak się nie dzieje. Najczęściej potrzeba dłuższego czasu, żeby prątek miał szansę wniknąć do płuc osoby, która oddycha tym samym powietrzem co chory. Istniałoby ryzyko licznych zakażeń, gdyby wiele osób przebywało jednocześnie z chorym na gruźlicę płuc w zamkniętej przestrzeni przez wiele godzin. A to jeszcze nie oznacza, że narażona osoba zachoruje na gruźlicę, tak się stanie u mniej więcej 10 proc. zakażonych. Gruźlica ma bardzo różne okresy latencji, od kilku tygodniowego do wieloletniego. Chociaż ryzyko zachorowania po zakażeniu trwa całe życie, to największe jest w ciągu pierwszych dwóch lat od zakażenia, powyżej 5 lat znacznie się zmniejsza. Gruźlica jest skomplikowaną chorobą, zależną od wielu czynników, dlatego zapewne szczepionka BCG nie jest tak skuteczna, jak byśmy sobie życzyli.
Najważniejsze w zapobieganiu szerzenia się gruźlicy jest szybkie wykrywanie prątkujących chorych i ich prawidłowe leczenie. Uchodźcy mogą bezpłatnie korzystać z ochrony zdrowia w Polsce i mam nadzieję, że będą zgłaszać się do lekarzy mając objawy. Zgodnie z opiniami ekspertów badania przesiewowe uchodźców ukierunkowane na wykrywanie gruźlicy lub utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy nie są wskazane.
Jednocześnie powtarza pani, żebyśmy nie zapominali o gruźlicy, bo choroba nadal istnieje. O co też apeluje WHO.
– Oczywiście, cały czas mamy pacjentów chorych na gruźlicę niezależnie od sytuacji migracyjnej. Trudno mówić, że gruźlica wraca, skoro nigdy nie zniknęła. W wielu krajach zapadalność jest wciąż bardzo duża. Niektórzy obawiają się „epidemii gruźlicy”, a warto zwrócić uwagę, że w Polsce obywatele Ukrainy mieszkają od kilku lat, przez nasz kraj przewijało się około miliona Ukraińców rocznie, a pogorszenia sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce nie zaobserwowano.
Większym problemem jest to, że przez pandemię COVID-19 w Polsce zmniejszyła się wykrywalność gruźlicy. W 2020 roku zapadalność na gruźlicę w całej Polsce zmniejszyła się o 36,7 procent w porównaniu z rokiem 2019 , a na Śląsku nawet o 64 proc. Takie zmiany nie zdarzają się w zwykłych warunkach. Mniej zarejestrowanych przypadków nie oznacza, że mniej osób zachorowało, ale że mniej było w kierunku gruźlicy diagnozowanych. Złożyło się na to wiele przyczyn, także fakt, że dostęp do lekarzy był utrudniony. Chorzy pojawią się zapewne w placówkach medycznych, ale już z bardziej zaawansowaną chorobą. W tym czasie kolejni mogą też się zarazić od późno zdiagnozowanej osoby z bliskiego otoczenia. Nie można uznać, że przypadków gruźlicy jest dlatego mniej, bo zadziałały maski, dystans i lockdown. Jeśli działania zapobiegające szerzeniu COVID-19 zmniejszyły także transmisję gruźlicy, to efekt zobaczymy za dwa, trzy lata. W kontekście gruźlicy uwaga skupiona została na uchodźcach. A powinniśmy apelować do Polaków, żeby zgłaszali się do lekarza z powodu kaszlu, jeśli trwa trzy tygodnie lub dłużej, chudnięcia, osłabienia, nocnych potów, a do lekarzy, żeby o gruźlicy nie zapominali.
Przeczytaj także: „Dr Piotr Rzymski: Wojna i pandemia napędzają się wzajemnie” i „Pierwsze w świecie badanie – opinie niezaszczepionych hospitalizowanych, w tym lekarzy”.
– Szczepienia są oczywiście niezwykle ważne, również te przeciw gruźlicy. Trzeba jednak zaznaczyć, że szczepionka BCG nie chroni przed gruźlicą w takim stopniu jak szczepienia przeciwko innym chorobom bakteryjnym i wirusowym. Preparat z żywych atenuowanych prątków bydlęcych, nazwanych prątkami BCG, zastosowany po raz pierwszy u niemowlęcia w 1921 roku, jest najstarszą z używanych szczepionek. Został podany już ponad czterem miliardom osób na świecie i pomimo szczepień gruźlica nie zniknęła, w wielu krajach nadal jest dużym problemem epidemiologicznym.
Szczepionki zapobiegają przede wszystkim ostrym postaciom choroby u niemowląt i małych dzieci, które z powodu niedojrzałości układu immunologicznego mają większe niż pozostali ryzyko rozsiewu prątków drogą krwi. Szczepionka podana noworodkom lub dzieciom w wieku szkolnym nie zakażonym prątkiem gruźlicy chroni także przed gruźlicą płuc, ale w stopniu mniejszym niż przed postaciami rozsianymi. Działanie ochronne trwa nawet do 20 lat. Populacja polska od 1955 roku jest szczepiona powszechnie, w przeszłości nawet wielokrotnie. Dopiero w 2007 roku zrezygnowano z rewakcynacji, ponieważ nie przyczyniają się do poprawy ochrony przed gruźlicą. Obecnie szczepi się tylko raz po urodzeniu.
Wyszczepialność jest w naszym kraju bardzo wysoka, ponad 90 proc. noworodków przyjmuje szczepionkę BCG. Jesteśmy więc chronieni w takim stopniu, w jakim szczepionka BCG taką ochronę zapewnia. Na Ukrainie także prowadzone jest szczepienie noworodków, do 2018 roku podawano dodatkowe dawki siedmiolatkom. Zgodnie z Atlasem Szczepień BCG w 2019 roku zaszczepiono 84% dzieci. Większość dorosłych Ukraińców również była kiedyś zaszczepiona.
Działanie szczepionki z czasem słabnie, czy powinniśmy przyjmować dawkę przypominającą w wieku dorosłym?
– Wyniki badań naukowych dotyczących skuteczności szczepionek u dorosłych przeciwko najważniejszej postaci gruźlicy, czyli gruźlicy płuc, są zróżnicowane. Jedne wykazują dość dużą skuteczność, inne natomiast brak działania ochronnego. W ostatnich latach pojawiły się na ten temat metaanalizy oparte na nowych metodach statystycznych. Okazało się, że jeśli chodzi o gruźlicę płuc u dorosłych, to działanie szczepionki jest niewielkie. Ryzyko zachorowania osób zaszczepionych w wieku dorosłym było niewiele mniejsze niż u nigdy niezaszczepionych.
Czy dorośli, w tym obywatele Ukrainy, którzy nigdy nie byli zaszczepieni, mimo wszystko powinni to zrobić?
– Przede wszystkim to obywateli Ukrainy ma chronić szczepionka, a nie nas. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca szczepienia BCG nieszczepionym wcześniej dorosłym tylko w określonych okolicznościach. Sens takich szczepień byłby tylko wtedy, gdyby dana osoba wyjeżdżała do kraju o dużej zapadalności na gruźlicę. Obywatele Ukrainy przyjeżdżają natomiast z kraju o większej zapadalności do kraju o niskiej zapadalności. Pojawiające się opinie, żeby przebadać pod kątem gruźlicy wszystkich dorosłych uchodźców oraz szczepić ich bez względu na wiek, nie mają uzasadnienia.
Jakie postępowanie powinniśmy wdrożyć u dzieci?
– Dzieci będą objęte szczepieniami zgodnie z przyjętym w Polsce kalendarzem. Szczepionka BCG podawana jest noworodkom przed opuszczeniem oddziału neonatologicznego, a dzieci z jakichś powodów niezaszczepione mogą przyjąć szczepionkę do 15. roku życia. Nie ma potrzeby stwarzać odrębnych wytycznych dla uchodźców.
Czyli możemy powiedzieć, że obawy przed epidemią gruźlicy są bezpodstawne?
– Nie wydaje się, żeby Polacy byli szczególnie zagrożeni i nie ma powodu do stygmatyzowania ukraińskich przybyszów. Zgodnie z danymi Europejskiego Centrum do Spraw Zapobiegania i Kontroli Chorób w 2019 roku zapadalność na gruźlicę na Ukrainie wynosiła 64,9 na 100 000 ludności a w „covidowym” roku 2020 – 44,6 na 100 000. Nawet jeśli rzeczywista zapadalność jest większa, bo zgodnie z danymi szacunkowymi może wynosić około 70 przypadków na 100 000 ludności, to i tak daleko Ukrainie do krajów o dużej zapadalności, czyli większej niż 100 zachorowań na 100 000 ludności. Problemem na Ukrainie jest natomiast około 20 proc. udział wśród zarejestrowanych przypadków gruźlicy wielolekoopornej.
Należy pamiętać, że gruźlica ma społeczne uwarunkowania. Większość uchodźców stanowią młode kobiety z dziećmi, które w swoim kraju nie należały w do grup ryzyka gruźlicy. Bliski kontakt z chorą osobą z Ukrainy może zdarzyć się rzadziej, niż niektórzy się obawiają. Trzeba także pamiętać, że jest mniej zakaźna niż wiele innych chorób bakteryjnych i wirusowych, np. odra, ospa czy COVID-19. Oczywiście może się zdarzyć, że do zakażenia dojdzie podczas krótkiego przebywania w bliskim kontakcie z chorym na gruźlicę płuc, ale zazwyczaj tak się nie dzieje. Najczęściej potrzeba dłuższego czasu, żeby prątek miał szansę wniknąć do płuc osoby, która oddycha tym samym powietrzem co chory. Istniałoby ryzyko licznych zakażeń, gdyby wiele osób przebywało jednocześnie z chorym na gruźlicę płuc w zamkniętej przestrzeni przez wiele godzin. A to jeszcze nie oznacza, że narażona osoba zachoruje na gruźlicę, tak się stanie u mniej więcej 10 proc. zakażonych. Gruźlica ma bardzo różne okresy latencji, od kilku tygodniowego do wieloletniego. Chociaż ryzyko zachorowania po zakażeniu trwa całe życie, to największe jest w ciągu pierwszych dwóch lat od zakażenia, powyżej 5 lat znacznie się zmniejsza. Gruźlica jest skomplikowaną chorobą, zależną od wielu czynników, dlatego zapewne szczepionka BCG nie jest tak skuteczna, jak byśmy sobie życzyli.
Najważniejsze w zapobieganiu szerzenia się gruźlicy jest szybkie wykrywanie prątkujących chorych i ich prawidłowe leczenie. Uchodźcy mogą bezpłatnie korzystać z ochrony zdrowia w Polsce i mam nadzieję, że będą zgłaszać się do lekarzy mając objawy. Zgodnie z opiniami ekspertów badania przesiewowe uchodźców ukierunkowane na wykrywanie gruźlicy lub utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy nie są wskazane.
Jednocześnie powtarza pani, żebyśmy nie zapominali o gruźlicy, bo choroba nadal istnieje. O co też apeluje WHO.
– Oczywiście, cały czas mamy pacjentów chorych na gruźlicę niezależnie od sytuacji migracyjnej. Trudno mówić, że gruźlica wraca, skoro nigdy nie zniknęła. W wielu krajach zapadalność jest wciąż bardzo duża. Niektórzy obawiają się „epidemii gruźlicy”, a warto zwrócić uwagę, że w Polsce obywatele Ukrainy mieszkają od kilku lat, przez nasz kraj przewijało się około miliona Ukraińców rocznie, a pogorszenia sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce nie zaobserwowano.
Większym problemem jest to, że przez pandemię COVID-19 w Polsce zmniejszyła się wykrywalność gruźlicy. W 2020 roku zapadalność na gruźlicę w całej Polsce zmniejszyła się o 36,7 procent w porównaniu z rokiem 2019 , a na Śląsku nawet o 64 proc. Takie zmiany nie zdarzają się w zwykłych warunkach. Mniej zarejestrowanych przypadków nie oznacza, że mniej osób zachorowało, ale że mniej było w kierunku gruźlicy diagnozowanych. Złożyło się na to wiele przyczyn, także fakt, że dostęp do lekarzy był utrudniony. Chorzy pojawią się zapewne w placówkach medycznych, ale już z bardziej zaawansowaną chorobą. W tym czasie kolejni mogą też się zarazić od późno zdiagnozowanej osoby z bliskiego otoczenia. Nie można uznać, że przypadków gruźlicy jest dlatego mniej, bo zadziałały maski, dystans i lockdown. Jeśli działania zapobiegające szerzeniu COVID-19 zmniejszyły także transmisję gruźlicy, to efekt zobaczymy za dwa, trzy lata. W kontekście gruźlicy uwaga skupiona została na uchodźcach. A powinniśmy apelować do Polaków, żeby zgłaszali się do lekarza z powodu kaszlu, jeśli trwa trzy tygodnie lub dłużej, chudnięcia, osłabienia, nocnych potów, a do lekarzy, żeby o gruźlicy nie zapominali.
Przeczytaj także: „Dr Piotr Rzymski: Wojna i pandemia napędzają się wzajemnie” i „Pierwsze w świecie badanie – opinie niezaszczepionych hospitalizowanych, w tym lekarzy”.
