Ubezpieczenia zdrowotne w Polsce - trzecia droga, czy podróż bez celu?

Przy okazji VIII edycji Międzynarodowego Sympozjum Evidence-Based Health Care pt. „HTA & Efficient Management of Basic Benefit Package”, którego głównym celem jest stworzenie platformy porozumienia wszystkich stron zainteresowanych powstaniem w Polsce optymalnego koszyka świadczeń zdrowotnych z solidnymi mechanizmami regulacyjnymi, warto po raz kolejny zastanowić się nad kwestią ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce.
Środowisko ubezpieczeniowe czekało na projekt Ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym
z nadzieją. Niestety po jego przeanalizowaniu okazało się, że najlepiej będzie dla wszystkich uczestników tego rachitycznego rynku, jeśli dalszy ciąg legislacyjny nie nastąpi.
Patrząc z tej perspektywy tym razem dopisało nam szczęście: wybory parlamentarne, zmiana Ministra Zdrowia, kilkukrotne zmiany ministerialnych urzędników odpowiedzialnych za ten obszar funkcjonowania ochrony zdrowia spowodowały, że w drugiej połowie 2013 roku ciągle rozmawiamy, konsultujemy, ale realnie w sferze legislacyjnej nie dzieje się nic.
Z całą pewnością żaden z podstawowych celów wprowadzenia tej regulacji, opisanych przez Ministerstwo Zdrowia w uzasadnieniu do ustawy nie zostanie osiągnięty. Dla przypomnienia cele wprowadzenia tamtej regulacji były następujące i jak widać pozostały aktualne:
1. poprawa dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej;
2. stworzenie świadczeniodawcom alternatywnych, w stosunku do kontraktów z NFZ, źródeł finansowania świadczeń opieki zdrowotnej;
3. stworzenie świadczeniodawcom możliwości racjonalnego zarządzania i wykorzystywania wolnych zasobów;
4. zwiększenie poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej; zwiększenie poziomu jakości świadczeń Opieki zdrowotnej
Opisywana wyżej ustawa miała być pierwszym, nieśmiałym krokiem w kierunku wielkiej reformy - konkurencji między płatnikami w bazowym (podstawowym) systemie opieki zdrowotnej.

Zanim odpowiemy na pytanie, jaką drogą kroczymy i dokąd idziemy, sprawdźmy, jakie rozwiązania funkcjonują w krajach UE i Szwajcarii.
We wszystkich krajach UE, tak samo jak w Polsce, pozycja i znaczenie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych jest zawsze zdeterminowana przez kształt systemu publicznego, a przede wszystkim przez dostępność świadczeń.
W każdym z krajów rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych jest inny – ma różny rozmiar, strukturę i znaczenie, funkcjonuje w innych realiach regulacyjnych. Trzeba jasno stwierdzić, że nie istnieje nic takiego jak jednolity europejski rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Aktualnie możemy mówić o czterech podstawowych rodzajach prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych są to ubezpieczenia:
o uzupełniające (komplementarne),
o równoległe (suplementarne),
o zastępcze (substytucyjne) oraz
o obowiązkowe, prywatne ubezpieczenia bazowe


Niejako skutkiem ubocznym wydłużania się przeciętnego trwania życia oraz rozwoju technologii
medycznych jest dążenie do wprowadzania możliwie najbardziej efektywnego zarządzania kosztami w ochronie zdrowia.
Jak twierdzą ekonomiści, najbardziej skuteczną metodą ograniczania kosztów jest wprowadzenie konkurencji, a w tym specyficznym obszarze – jest to konkurencja między płatnikami.
Warto przy tym pamiętać, że występowanie wielu płatników nie oznacza automatycznie istnienia konkurencji między nimi. Nie determinuje konkurencji w żaden sposób forma własności (płatnik publiczny, płatnik prywatny), czy zasięg terytorialny działalności (np. regionalne kasy chorych w Niemczech nie konkurują ze sobą).
Spośród krajów UE i Szwajcarii, realna konkurencja płatników występuje tylko w: Belgii, Czechach, Holandii, Niemczech, Słowacji i Szwajcarii. Przyjrzyjmy się im bliżej.
Belgia – system Bismarckowski – każdy ubezpieczony ma obowiązek przystąpienia do wybranej przez siebie kasy chorych. Kasy są instytucjami non-profit. System jest finansowany ze składek bazujących na dochodzie, stosuje się metodologię wyrównywania ryzyka ex ante, jak i ex post. Nad wszystkim czuwa Centralna Rada Krajowego Instytutu Ubezpieczenia Zdrowotnego i Rentowego. Lista dostępnych świadczeń (koszyk) jest ściśle zdefiniowania i nie może być różnicowana. W Belgii kasy chorych, oprócz ubezpieczeń podstawowych mogą oferować również produkty komplementarne (istota konkurencji). Ubezpieczenia komplementarne objęte są ulgami podatkowymi.

Czechy - kasy chorych (non-profit), pacjent ma prawo co roku zmienić kasę. Składka wpłacana jest do poszczególnych kas, a potem dzięki systemowi wyrównywania ryzyka redystrybuowana. Państwo gwarantuje wypłacalność tylko największej kasy chorych. W przypadku bankructwa innych kas ich członkowie trafiają do największej kasy. Zakres ochrony oparty jest o koszyk negatywny, z wyjątkiem leków (koszyk pozytywny). Ministerstwo Zdrowia każdego roku określa listę świadczeń, które będą finansowane przez kasy chorych wraz z poziomem współpłacenia. Kasy swobodnie wybierają świadczeniodawców, ale nie mogą z nimi negocjować cen.

Holandia – począwszy od 2006 roku każda osoba posiadająca prawo pobytu musi wykupić indywidualne prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Ubezpieczyciele są zobligowani do udzielenia ochrony każdej osobie według jednolitych cen (składek) i bez możliwości stosowania wyłączeń. Przy czym każdy ubezpieczyciel może wyznaczyć inną cenę za dany produkt (konkurencja cenowa). Co roku ubezpieczony może zmienić zakład ubezpieczeń i zakres ochrony. Wszyscy płacą składkę zależną od dochodu (zbierają ją urzędy skarbowe) i przekazują do Funduszu Wyrównania Ryzyka (REF). Ubezpieczyciele otrzymują dopłaty z REF w przypadku osób z grupy wysokiego ryzyka, zaś sami dokonują wpłat do REF w przypadku osób z grupy niskiego ryzyka. Dzieci poniżej 18 roku życia nie płacą składek (rząd pokrywa REF ich koszty opieki). Około 70% Holendrów otrzymuje dopłaty, nie więcej niż 1536 euro na gospodarstwo domowe rocznie. Poza obowiązkowym systemem podstawowym istnieją dobrowolne ubezpieczenia dodatkowe (stomatologia dla dorosłych, medycyna kosmetyczna itp.) kupuje je prawie 90% Holendrów. Ubezpieczyciele mają swobodę kontraktowania świadczeniodawców medycznych i stosowania zachęt do korzystania z wybranych świadczeniodawców. W Holandii istnieją ubezpieczenia grupowe kupowane przez pracodawców – określona jest jednak maksymalna wartość zniżki – 10%. Istnieje dla każdego ubezpieczonego roczna franszyza redukcyjna minimum 165 euro, maksymalnie 665 euro. Holandia posiada znakomity system wyrównywania ryzyka (formuła jest co roku ulepszana) i szkodowości.

Niemcy – system ubezpieczeniowy z wieloma płatnikami i możliwością wyboru płatnika przez pacjenta. Od 2009 roku kasy chorych pobierają składki od dochodu (wynagrodzenia) ubezpieczonego i przekazują ją do centralnego funduszu. Opłaty za dzieci finansowane są z budżetu państwa. Fundusz centralny redystrybuuje środki finansowe w oparciu o formułę kawitacyjną korygowaną o wiek, płeć i listę chorób przewlekłych. Kasy chorych mogą rozszerzać zakres ochrony podstawowej, stosować zróżnicowane udziały własne oraz stosować systemy bonus-malus. Oferują także ubezpieczenia komplementarne.

Słowacja – od 1995 roku istnieje możliwość wyboru płatnika przez pacjenta. Aktualnie pięciu płatników przekazuje składki do specjalnego funduszu – 85% składek podlega systemowi wyrównywania ryzyka, nie ma systemu wyrównywania szkodowości. Wszystkie zakłady oferują ten sam zakres ochrony, za tę samą cenę, nie można stosować współpłacenia. Można natomiast oferować produkty komplementarne.

Szwajcaria – od 1996 roku wszyscy rezydenci Szwajcarii są zobligowani do wykupienia prywatnego podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Zakłady ubezpieczeń (62) są instytucjami non profit, oferują taki sam podstawowy zakres ochrony, jednak mogą konkurować cenami, różnicować składki, działać tylko w wybranych regionach (kantonach), uzgadniać różny poziom współpłacenia. Muszą za to przyjąć każdego chętnego do ubezpieczenia. Istnieje obligatoryjny 10% udział własny, którego nie można wykupić. Szwajcarzy o niższych dochodach otrzymują dopłaty do składek (finansowane z podatków), korzysta z nich ponad 30% ubezpieczonych. Na poziomie kantonów funkcjonuje system wyrównywania ryzyka, nie ma natomiast systemu wyrównywania szkodowości. Wszystkie firmy mogą oferować ubezpieczenia komplementarne. System charakteryzuje się wysokimi kosztami, ale jest niezwykle efektywny, skuteczny i preferuje innowacyjne metody leczenia.

Jak widać z przytoczonych wyżej przykładów wdrożenie efektywnych systemów ochrony zdrowia opartych o konkurencję płatników wymaga czasu (Szwajcarii i Holandii zajęło to od 10 do 20 lat) i konsekwentnego, spokojnego działania.
Klasyczny model ubezpieczeniowy oparty na wielokrotnej ocenie ryzyka zdrowotnego nie może być, z przyczyn społecznych, stosowany w odniesieniu do podstawowych (bazowych) systemów opieki zdrowotnej. W sposób naturalny dąży się do tego, aby płatnicy (np. komercyjni ubezpieczyciele) musieli przyjmować każde „ryzyko” – dając realną ochronę każdemu obywatelowi (rezydentowi) danego kraju. Dlatego, aby ubezpieczyciele mogli utrzymać stabilność finansową wprowadza się systemy wyrównywania ryzyka i szkodowości pomiędzy płatnikami (ubezpieczycielami).
Istnieją dwa podstawowe modele wyrównywania ryzyka i szkodowości: ex ante (na początku roku polisowego) i ex post (po upływie roku polisowego).
W pierwszym przypadku płatnicy, którzy mają w portfelu więcej osób obarczonych podwyższonym ryzykiem zdrowotnym otrzymują wyższą składkę korygującą (ang. risk adjustment contribution).
W drugim przypadku następuje kompensata wydatków tym płatnikom, którzy doświadczyli niekorzystnej zmiany struktury portfela ubezpieczeń (model nieco podobny do reasekuracyjnego).

Warunkiem koniecznym stworzenia systemu opartego o konkurencję płatników jest wyznaczenie jasnego celu – określenia modelu, w którym ma funkcjonować ochrona zdrowia. Trzeba zacząć od zadania kilku prostych pytań, sporządzić rachunek zysków i strat, i zbudować wokół wybranego rozwiązania konsensus społeczny.
W przypadku naszego kraju nie zadano jeszcze podstawowych pytań.
• Jaki model systemu chcemy mieć – francuski, angielski, niemiecki czy holenderski, a może jakiś własny, odrębny?
• Jaką rolę ma odgrywać państwo, kto ma być regulatorem, z jakimi uprawnieniami?
• Jak chcemy to wszystko finansować, tak jak dotąd ze „składatku”, a może z budżetu, a może ze składek?
• Czy w polskim systemie ochrony zdrowia jest miejsce dla prywatnych ubezpieczeń,?
Nie znamy odpowiedzi na żadne z tych pytań, wielu z nich nawet dotąd nie zadano, ale dzielnie wdrażamy kolejne reformy, zapowiadamy kolejne zmiany…
Przypomina to trochę bardzo długą, ciekawą, pełną przygód i niebezpieczeństw podróż tylko, że celu tej podróży jeszcze nie znamy. Dlatego poruszamy się chaotycznie i po omacku kierując się intuicją
i dobrymi chęciami. Oby tylko pacjenci wytrzymali…
Na koniec dość istotna, wydaje się, dygresja. Wygląda na to, że posiadający odpowiednie doświadczenia i zasoby finansowe gracze z rynku usług medycznych i finansowych przestali czekać na zmiany legislacyjne, które magicznie miały ukształtować oraz uporządkować rynek usług medycznych.
Inwestycje firmy BUPA (największego brytyjskiego ubezpieczyciela zdrowotnego) w sieć Lux-Med, działania podejmowane przez Medicover oraz zwiększenie udziałów w cieci EMC przez PZU zaangażowanie funduszu Penta, wskazują jednoznacznie, że w Polsce, oddolnie, bez pomocy polityków, zaczyna kształtować się nowy ład w ochronie zdrowia.
Model ubezpieczeniowy jest twórczo mieszany z modelem abonamentowym, ubezpieczyciele zaczynają kontrolować infrastrukturę medyczną (ryzyko), tworząc nowe produkty: indywidualne, lekowe, długoterminowe. Czyżby zatem na naszych oczach kształtowała się trzecia droga…?

Dyskusja na ten temat odbędzie się w ramach VIII EBHC Sympozjum w dniach 7-9 października 2013 roku w Warszawie (więcej na stronie www.ceestahc.org).