iStock
Za mała dostępność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 09.02.2022
Źródło: Menedżer Zdrowia/Rafał Janiszewski
| Tagi: | Rafał Janiszewski |
– W naszym kraju wykonuje się bardzo dużo hospitalizacji zachowawczych, diagnostycznych. Przyczyna tego stanu rzeczy jest jedna, jasna i oczywista – zbyt mała dostępność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i tym samym ograniczona możliwość szybkiego i szerokiego diagnozowania pacjentów – pisze Rafał Janiszewski w „Menedżerze Zdrowia”.
Artykuł Rafała Janiszewskiego, właściciela kancelarii doradczej:
– Kontynuując sprawę opisaną w tekście „Wrobieni w szpitale” autorstwa Jarosława i Magdaleny Kozerów, z której wynika, że za dużo leczymy w szpitalach, zwrócę uwagę na jedną główną tezę dotyczącą niedostosowania struktury świadczeń zdrowotnych zarówno do potrzeb pacjentów, jak i do możliwości naszego systemu ochrony zdrowia.
Zawsze uważałem, że w obecnej konstrukcji świadczenia nie przystają do postępu naukowego i technologicznego oraz do organizacji ochrony zdrowia. Stały się one ślepym mechanizmem dystrybucji pieniędzy, w którym głównym efektem ma być pokrycie kosztów funkcjonowania określonej masy zasobów systemu ochrony zdrowia.
Prawdą jest – i potwierdza to analiza, którą przedstawiają Jarosław i Magdalena Kozerowie – że w Polsce wykonuje się bardzo dużo hospitalizacji zachowawczych, diagnostycznych.
Przyczyna tego stanu rzeczy jest jedna, jasna i oczywista – zbyt mała dostępność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) i tym samym ograniczona możliwość szybkiego i szerokiego diagnozowania pacjentów.
Dlaczego pacjentów przyjmuje się na oddział?
Ponieważ po przyjęciu do szpitala można wykonać wszystkie badania. W szpitalu są dostępne narzędzia, dzięki którym w kilka dni jesteśmy w stanie postawić diagnozę. Największym problemem wcale nie są hospitalizacje diagnostyczne, ale to, że pacjenci po nich nie podejmują szybkiego leczenia. A nie podejmują, bo nie ma do niego dostępu z tej przyczyny, że zasoby są zajęte… kolejnym diagnozowaniem. Bezsprzecznie potrzebujemy więc odblokowania zasobów, żeby móc je wykorzystać do leczenia.
Taką zmianę można by uzyskać poprzez wprowadzenie krótkoterminowych (jedno-, dwudniowych) świadczeń diagnostycznych, które oczywiście byłyby w odpowiedni sposób skonstruowane i wycenione. Dzięki temu nie byłoby już zjawiska, które przedstawiają Jarosław i Magdalena Kozerowie, a mianowicie sześcio- czy nawet ośmiodniowych hospitalizacji diagnostycznych. W ich miejsce mielibyśmy nowe świadczenie krótkoterminowe.
Chcę podkreślić, że nie jestem bezwzględnym obrońcą liczby łóżek w szpitalach. Opowiadam się za tym, aby je racjonalnie wykorzystywać – do trybu jednodniowego, a przede wszystkim do zaopatrywania pacjentów leczniczo i wykonywania zabiegów. Jeśli trzeba leczyć chorych zachowawczo w warunkach szpitalnych, należy taką opiekę im zapewniać.
Kwestia braku kadr oraz zmęczenia personelu medycznego epidemią koronawirusa jest faktem oczywistym, ale znowu – niekoniecznie jestem przekonany, że to tylko COVID-19 zmęczył biały personel.
Dlaczego kolejne zmiany nie poprawiają funkcjonowania systemu?
Polscy lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni oraz pozostały personel medyczny – wszyscy są zmęczeni latami zmian i różnego rodzaju reform. Zmęczeni są tym również menedżerowie placówek ochrony zdrowia, którym co rusz regulator narzuca kolejne zmiany, a wszystkie one nie poprawiają wcale funkcjonowania systemu. Systemu rozumianego jako instrument zaopatrywania potrzeb zdrowotnych. Zmiany te mają na celu głównie „ogarnięcie budżetu”, czyli utrzymanie placówki na określonym poziomie finansowania.
Dostrzegam, że każda kolejna reforma zmierza do tego, aby zredukować zasoby do takich, które będzie można utrzymać, a nie do takich, jakie są potrzebne. To wielce smutna konstatacja. Kiedy wprowadzano sieć szpitali, wydawało mi się, że będzie to dobre narzędzie, by dać placówkom ochrony zdrowia stabilne budżety – w ramach ryczałtów – oraz powierzyć im zadanie publiczne, jakim jest ochrona zdrowia obywateli, a następnie mierzyć stopień ich zaangażowania w jego realizację. Mierzyć stopień zaangażowania, wykorzystując narzędzia statystyczne, by było to podstawą do budowania budżetów na kolejny okres. Bo budżet, czyli ryczałt, miał być niezmienny w danym okresie i właśnie ten budżet miał wyznaczać pewien poziom zasobów, które regulator zamierza utrzymać, by zadanie publiczne ochrony zdrowia obywateli było wypełniane prawidłowo.
Okazało się niestety, że jest inaczej. Budżet nie jest niezmienny – jeśli płatnik tego chce, może go zwiększyć lub zmniejszyć. Zaczęto wprowadzać narzędzia, które zachwiały stabilizacją finansową szpitali.
To oczywiście odbija się na personelu. I nie mam na myśli jedynie pieniędzy, bo nie tylko w tym rzecz. Na komfort pracy lekarzy oraz poczucie bezpieczeństwa – ich oraz pacjentów – wpływa wiele elementów, choćby takich jak dostęp do odpowiednich zasobów, możliwość użycia konkretnego sprzętu oraz rozwiązania organizacyjne.
Słuszna jest zatem teza, że należy poważnie podejść do zagadnienia zmiany konstrukcji świadczeń. Należałoby wręcz odważnie przedefiniować świadczenia – traktować je nie jako produkt sprzedawany płatnikowi, ale jako zobowiązanie do sfinansowania kosztów realizacji zadania publicznego.
Dlaczego wciąż rozmawiamy tylko o pieniądzach?
Nadrzędną sprawą jest wszak standard diagnostyczno-terapeutyczny. Powinno się – i do tego również potrzeba dużej odwagi – podejść od początku do wystandaryzowania świadczeń, czyli do każdego problemu zdrowotnego zapisać konkretnie, jakie postępowanie jest standardem. A kiedy już to zrobimy, będziemy mogli ustalić standardy kosztowe.
Rzecz jasna standardy te powinny być posadowione w adekwatnych zakresach i miejscach. Postępowania diagnostyczne trzeba w pierwszej kolejności ustandaryzować, a następnie umieścić w systemie – w trybie jedno- lub dwudniowych hospitalizacji czy też w AOS. Niestety nie mam poczucia, że to zostanie zrobione.
Przewiduję raczej postępujące spłaszczanie koszyka świadczeń. To się dzieje tu i teraz, a dokonuje się tego bezwzględnymi instrumentami finansowymi. Niektóre dziedziny, owszem, będą za pomocą tych instrumentów także uwypuklane, dofinansowywane. Mam na myśli głównie te obszary, na które opinia publiczna jest szczególnie wrażliwa: onkologię czy psychiatrię. To są dziedziny, w których dziś tworzy się nowe narzędzia, uruchamia pilotaże, projektuje sieci. Wszystko po to, żeby je dofinansować i podnieść standard świadczonych usług. A jeśli nawet nie podnieść, to co najmniej utrzymać na istniejącym poziomie.
Pozostałe dziedziny będą „spłaszczane”. System będzie ambulatoryzowany w sposób bezwzględny. Z ominięciem standardu. Naturalnym i oczywistym skutkiem tych działań będzie ubożenie – zarówno ilościowe, jak i jakościowe – zasobów szpitalnych, od których zacząłem swoją analizę.
Odbieram zatem głos Jarosława i Magdaleny Kozerów jako obiektywną, opartą na danych ocenę sytuacji, przedstawienie zjawisk, które powinny być sygnałem alarmowym dla moderatorów systemu. Oczywiście, o ile rozmawiamy o tym samym celu, jaki system ma spełniać.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 7–8/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Przeczytaj także: „Wrobieni w szpitale”, „Jak poprawić szpitalnictwo? Wzmocnić role samorządów wojewódzkich”, „Łóżka na szpitalnych korytarzach” i „Nie da się w Polsce utrzymać ponad 1000 szpitali”.
– Kontynuując sprawę opisaną w tekście „Wrobieni w szpitale” autorstwa Jarosława i Magdaleny Kozerów, z której wynika, że za dużo leczymy w szpitalach, zwrócę uwagę na jedną główną tezę dotyczącą niedostosowania struktury świadczeń zdrowotnych zarówno do potrzeb pacjentów, jak i do możliwości naszego systemu ochrony zdrowia.
Zawsze uważałem, że w obecnej konstrukcji świadczenia nie przystają do postępu naukowego i technologicznego oraz do organizacji ochrony zdrowia. Stały się one ślepym mechanizmem dystrybucji pieniędzy, w którym głównym efektem ma być pokrycie kosztów funkcjonowania określonej masy zasobów systemu ochrony zdrowia.
Prawdą jest – i potwierdza to analiza, którą przedstawiają Jarosław i Magdalena Kozerowie – że w Polsce wykonuje się bardzo dużo hospitalizacji zachowawczych, diagnostycznych.
Przyczyna tego stanu rzeczy jest jedna, jasna i oczywista – zbyt mała dostępność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) i tym samym ograniczona możliwość szybkiego i szerokiego diagnozowania pacjentów.
Dlaczego pacjentów przyjmuje się na oddział?
Ponieważ po przyjęciu do szpitala można wykonać wszystkie badania. W szpitalu są dostępne narzędzia, dzięki którym w kilka dni jesteśmy w stanie postawić diagnozę. Największym problemem wcale nie są hospitalizacje diagnostyczne, ale to, że pacjenci po nich nie podejmują szybkiego leczenia. A nie podejmują, bo nie ma do niego dostępu z tej przyczyny, że zasoby są zajęte… kolejnym diagnozowaniem. Bezsprzecznie potrzebujemy więc odblokowania zasobów, żeby móc je wykorzystać do leczenia.
Taką zmianę można by uzyskać poprzez wprowadzenie krótkoterminowych (jedno-, dwudniowych) świadczeń diagnostycznych, które oczywiście byłyby w odpowiedni sposób skonstruowane i wycenione. Dzięki temu nie byłoby już zjawiska, które przedstawiają Jarosław i Magdalena Kozerowie, a mianowicie sześcio- czy nawet ośmiodniowych hospitalizacji diagnostycznych. W ich miejsce mielibyśmy nowe świadczenie krótkoterminowe.
Chcę podkreślić, że nie jestem bezwzględnym obrońcą liczby łóżek w szpitalach. Opowiadam się za tym, aby je racjonalnie wykorzystywać – do trybu jednodniowego, a przede wszystkim do zaopatrywania pacjentów leczniczo i wykonywania zabiegów. Jeśli trzeba leczyć chorych zachowawczo w warunkach szpitalnych, należy taką opiekę im zapewniać.
Kwestia braku kadr oraz zmęczenia personelu medycznego epidemią koronawirusa jest faktem oczywistym, ale znowu – niekoniecznie jestem przekonany, że to tylko COVID-19 zmęczył biały personel.
Dlaczego kolejne zmiany nie poprawiają funkcjonowania systemu?
Polscy lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni oraz pozostały personel medyczny – wszyscy są zmęczeni latami zmian i różnego rodzaju reform. Zmęczeni są tym również menedżerowie placówek ochrony zdrowia, którym co rusz regulator narzuca kolejne zmiany, a wszystkie one nie poprawiają wcale funkcjonowania systemu. Systemu rozumianego jako instrument zaopatrywania potrzeb zdrowotnych. Zmiany te mają na celu głównie „ogarnięcie budżetu”, czyli utrzymanie placówki na określonym poziomie finansowania.
Dostrzegam, że każda kolejna reforma zmierza do tego, aby zredukować zasoby do takich, które będzie można utrzymać, a nie do takich, jakie są potrzebne. To wielce smutna konstatacja. Kiedy wprowadzano sieć szpitali, wydawało mi się, że będzie to dobre narzędzie, by dać placówkom ochrony zdrowia stabilne budżety – w ramach ryczałtów – oraz powierzyć im zadanie publiczne, jakim jest ochrona zdrowia obywateli, a następnie mierzyć stopień ich zaangażowania w jego realizację. Mierzyć stopień zaangażowania, wykorzystując narzędzia statystyczne, by było to podstawą do budowania budżetów na kolejny okres. Bo budżet, czyli ryczałt, miał być niezmienny w danym okresie i właśnie ten budżet miał wyznaczać pewien poziom zasobów, które regulator zamierza utrzymać, by zadanie publiczne ochrony zdrowia obywateli było wypełniane prawidłowo.
Okazało się niestety, że jest inaczej. Budżet nie jest niezmienny – jeśli płatnik tego chce, może go zwiększyć lub zmniejszyć. Zaczęto wprowadzać narzędzia, które zachwiały stabilizacją finansową szpitali.
To oczywiście odbija się na personelu. I nie mam na myśli jedynie pieniędzy, bo nie tylko w tym rzecz. Na komfort pracy lekarzy oraz poczucie bezpieczeństwa – ich oraz pacjentów – wpływa wiele elementów, choćby takich jak dostęp do odpowiednich zasobów, możliwość użycia konkretnego sprzętu oraz rozwiązania organizacyjne.
Słuszna jest zatem teza, że należy poważnie podejść do zagadnienia zmiany konstrukcji świadczeń. Należałoby wręcz odważnie przedefiniować świadczenia – traktować je nie jako produkt sprzedawany płatnikowi, ale jako zobowiązanie do sfinansowania kosztów realizacji zadania publicznego.
Dlaczego wciąż rozmawiamy tylko o pieniądzach?
Nadrzędną sprawą jest wszak standard diagnostyczno-terapeutyczny. Powinno się – i do tego również potrzeba dużej odwagi – podejść od początku do wystandaryzowania świadczeń, czyli do każdego problemu zdrowotnego zapisać konkretnie, jakie postępowanie jest standardem. A kiedy już to zrobimy, będziemy mogli ustalić standardy kosztowe.
Rzecz jasna standardy te powinny być posadowione w adekwatnych zakresach i miejscach. Postępowania diagnostyczne trzeba w pierwszej kolejności ustandaryzować, a następnie umieścić w systemie – w trybie jedno- lub dwudniowych hospitalizacji czy też w AOS. Niestety nie mam poczucia, że to zostanie zrobione.
Przewiduję raczej postępujące spłaszczanie koszyka świadczeń. To się dzieje tu i teraz, a dokonuje się tego bezwzględnymi instrumentami finansowymi. Niektóre dziedziny, owszem, będą za pomocą tych instrumentów także uwypuklane, dofinansowywane. Mam na myśli głównie te obszary, na które opinia publiczna jest szczególnie wrażliwa: onkologię czy psychiatrię. To są dziedziny, w których dziś tworzy się nowe narzędzia, uruchamia pilotaże, projektuje sieci. Wszystko po to, żeby je dofinansować i podnieść standard świadczonych usług. A jeśli nawet nie podnieść, to co najmniej utrzymać na istniejącym poziomie.
Pozostałe dziedziny będą „spłaszczane”. System będzie ambulatoryzowany w sposób bezwzględny. Z ominięciem standardu. Naturalnym i oczywistym skutkiem tych działań będzie ubożenie – zarówno ilościowe, jak i jakościowe – zasobów szpitalnych, od których zacząłem swoją analizę.
Odbieram zatem głos Jarosława i Magdaleny Kozerów jako obiektywną, opartą na danych ocenę sytuacji, przedstawienie zjawisk, które powinny być sygnałem alarmowym dla moderatorów systemu. Oczywiście, o ile rozmawiamy o tym samym celu, jaki system ma spełniać.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 7–8/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Przeczytaj także: „Wrobieni w szpitale”, „Jak poprawić szpitalnictwo? Wzmocnić role samorządów wojewódzkich”, „Łóżka na szpitalnych korytarzach” i „Nie da się w Polsce utrzymać ponad 1000 szpitali”.
