Mucopolysaccharidosis in children as seen through the eyes of an ophthalmologist

Mucopolysaccharidosis (MPS) is a genetically determined metabolic condition classified as a rare hereditary disease. Rare diseases, also referred to as orphan diseases, encompass conditions with various etiologies. According to European data, a disease is considered rare if it affects not more than five individuals per 10,000 (i.e. one person per 2,000) in the general population. The criterion also applies to rare diseases diagnosed in Poland.
The etiology of mucopolysaccharidosis lies in abnormalities caused by the absence or deficiency of lysosomal enzymes necessary for breaking down glycosaminoglycans (GAGs). Glycosaminoglycans constitute a group of polysaccharides consisting of repeating disaccharide units in which one of the monosaccharides is always an amino sugar and the other is either uronic acid or galactose, and hexosamines [1]. These chemical compounds undergo continuous breakdown and synthesis in the body’s metabolic processes. This is possible thanks to lysosomes, cytoplasmic organelles present in eukaryotic cells, appearing morphologically as small vesicles, typically measuring around 0.5 μm (rarely 0.1 to 1 μm) in diameter, enclosed by a lipid-protein membrane, usually single or double-layered, with a thickness of approximately 7 nm. Lysosomes contain acid hydrolases that break down proteins, nucleic acids, carbohydrates and fats. Under normal conditions, they play a crucial role in transporting lipids, which are carried as lipoproteins, through the body’s aqueous environments with blood and tissue fluid. Lysosomal enzymes play a role in intracellular digestion, contributing significantly to the breakdown of GAGs and the formation of the extracellular matrix. Normal gradual breakdown of glycosaminoglycans inside lysosomes is essential for maintaining the proper function of cells, tissues, and the extracellular matrix. Lysosomes contribute to both the degradation of materials absorbed by the cell from its external environment and the breakdown of the body’s own structures, including those that are redundant or damaged. Most glycosaminoglycans have the ability to bind to proteins, resulting in complex structures known as proteoglycans [2]. Glycosaminoglycans and proteoglycans form structural elements of living organisms. They can also function as biologically active compounds involved in various biochemical reactions. Almost all glycosaminoglycans (GAGs) contain a sulfate group, which is used to identify different types of mucopolysaccharidosis. They include chondroitin sulfate (CS), dermatan sulfate (DS), heparan sulfate (HS), keratan sulfate (KS), and hyaluronate [3]. Not being a sulfated polysaccharide, hyaluronic acid is an exception among GAGs. After the transformation cycle, glycosaminoglycans present in the tissues of living organisms are secreted into the bloodstream and then excreted in the urine.
Defects in lysosomal enzymes cause extensive intracellular and extracellular accumulation of these compounds. Disruptions in the expression of lysosomal enzymes impair metabolic processes, leading to a build-up of excess undegraded glycosaminoglycans in the lysosomes of cells across various body tissues and organs. The accumulation of these compounds damages lysosomes, adversely affecting the structure and physiology of tissues and organs, and culminating in the development of MPS [1]. The incidence of MPS is estimated to be 1.9–4.5/100,000 live births [4]. In Poland, studies by Jurecka et al. show that the incidence of MPS is 1.81 per 100,000 live births [5]. The most common diagnosis is MPS III (Sanfilippo syndrome), followed by MPS II (Hunter syndrome). Cases of MPS I, IV, and VI have also been reported [3]. All types of MPS are inherited in an autosomal recessive manner, except for MPS II (Hunter syndrome), which is transmitted in an X-linked recessive pattern (women are carriers of the disease, while men are affected).
Mucopolysaccharidosis is characterized by progressive skeletal, visceral, and neural abnormalities. Unmetabolized complexes of glycosaminoglycans with dermatan sulfate are primarily responsible for transformations involving connective tissue, while keratan sulfate is associated with biochemical processes occurring in bone and joint tissues. When these compounds accumulate excessively, they lead to somatic dysfunctions, alterations in bone structure, impaired ossification, and changes in the structure and function of joints, resulting in their stiffness or, sometimes, flaccidity. Children with MPS typically have a distinctive appearance with short stature and low body weight, hydrocephalus (in MPS types I, VI, and VII), short neck, coarse facial features with gargoyle-like characteristics, low hairline on the forehead, dry hair, and claw-shaped hands. In infants, umbilical hernia occurs as a result of laxity of skin and connective tissue in that body region. Older children are more prone to developing inguinal hernia. Mucopolysaccharidosis is also associated with mucosal polyps. Children are prone to frequent infections. Patients with MPS often experience enlargement of the spleen and liver; changes in the heart and circulatory, respiratory, and nervous systems; and involvement of sensory organs manifested as hearing issues (otitis media and hearing loss) and problems with the organ of vision. Impairment of the immune system is also observed. Intellectual development is abnormal, with differing degrees of intellectual disability. However, in milder forms of the disease, the child’s intellectual level remains unaffected.
The clinical presentation and progression vary based on the type of MPS and severity of the disease. MPS can manifest at birth, but it typically appears within the first 2-3 years of life or, less commonly, at a later age. The condition affects life expectancy, and can result in death within the first few months of life. Seven types of MPS are classified based on the absence or defect of one of 11 specific lysosomal enzymes and designated as MPS I through MPS IX (excluding MPS V and VIII, which are no longer identified as independent disease entities) [4, 6–7]. Giugliani et al. distinguish 11 distinct subclasses of MPS disorders, each associated with a specific lysosomal hydrolase: MPS I (Hurler syndrome, Hurler-Scheie syndrome, Scheie syndrome), MPS II (Hunter syndrome), MPS III (Sanfilippo syndrome with MPS IIIA, IIIB, IIIC, and IIID subtypes), MPS IV (Morquio syndrome with IVA and IVB subtypes), MPS VI (Maroteaux-Lamy syndrome), MPS VII (Sly syndrome), and MPS IX [8].
Mucopolysaccharidosis I (Hurler syndrome, Hurler-Scheie syndrome, Scheie syndrome) is caused by a deficiency in the enzyme α-L-iduronidase. It leads to the accumulation of heparan sulfate and dermatan sulfate in lysosomes. MPS I causes significant physical deformities with prominent gargoyle-like features; it primarily impacts the nervous system, resulting in intellectual impairment. The disease often results in death around the age of 10.
Mucopolysaccharidosis II (Hunter syndrome) results from an enzymatic disorder involving iduronate sulfatase. These abnormalities give rise to pathologies affecting primarily the nervous system.
Mucopolysaccharidosis III (Sanfilippo syndrome) arises due to deficiencies in one of four lysosomal enzymes: heparan-N-sulfatase (MPS IIIA), alpha-N-acetylglucosaminidase (MPS IIIB), acetyl-CoA:alpha-glucosaminide N-acetyltransferase (MPS IIIC), or N-acetylglucosamine-6-sulfatase (MPS IIID). Patients with the condition experience excessive accumulation of heparan sulfate in lysosomes. MPS III affects multiple systems, presenting with a variety of clinical symptoms. It significantly damages the central nervous system, impairs intellectual development, and has a detrimental impact on the immune system.
Mucopolysaccharidosis IV (Morquio syndrome) is marked by disrupted activity of the enzymes N-acetylgalactosamine sulfate sulfatase, which impairs the metabolism of keratan sulfate (in subtype A), and beta-galactosidase, which leads to abnormalities in dermatan sulfate metabolism (in subtype B of the disease) Mucopolysaccharidosis IVA is the most common type; the symptoms of the disease are distinct and severe. In subtype B, the changes are less pronounced, and the disease follows a milder course. Clinical symptoms resulting from the malfunction of these enzymes lead to disorders in the skeletal and joint systems. The joints become flaccid, and conditions such as thoracic deformity, lumbar hump, and dwarfism develop. Patients exhibit gargoyle-like features, short stature, heart valve defects, impaired intellectual development, and changes in the organ of vision. Bone and muscle changes in the chest can potentially cause airway obstruction, while complications affecting the spinal cord elevate mortality during the second and third decades of life [9].
Mucopolysaccharidosis VII (Sly syndrome) is caused by a deficiency of beta-glucuronidase. It leads to a buildup of chondroitin sulfate, dermatan sulfate, and heparan sulfate in body tissues. Occurring in 1 : 1,000,000 live births, Sly syndrome is classified as an ultra-rare disease. The condition has a wide range of multi-organ clinical manifestations, including skeletal abnormalities, short stature, coarse facial features, heart defects, and hernias. Newborns with severe disease may exhibit abnormalities due to the accumulation of bodily fluids in different tissues, resulting in hydrops fetalis. Neurological changes are also present, including those affecting the sensory organs. Moderate intellectual disability does not progress as the child grows [1, 8].
Mucopolysaccharidosis IX (Natowicz syndrome) is a condition caused by a deficiency in the enzyme hyaluronidase, which is needed to break down hyaluronate (hyaluronic acid). Presumed causative mutations have been identified in the HYAL1 gene, which encodes one of the three hyaluronidases. Mucopolysaccharidosis IX is an extremely rare type of MPS. Since the first diagnosis in 1966, only a handful of cases have been documented. Symptoms may include short stature, soft tissue hyperplasia, cysts, cleft palate, and recurrent middle ear infections [1]. There are no reports of ophthalmic lesions in the available literature.
Changes in the organ of vision have been noted across all types of mucopolysaccharidosis (excluding MPS IX), though with varying degrees of severity. Ocular disorders stem from the buildup of unmetabolized glycosaminoglycans in different components of the visual system, from the protective apparatus of the eye to the retina and optic nerve, leading to damage. Typically, abnormalities manifest very early, thus facilitating the diagnosis of the disease [7, 9-20]. More than 80% of the information received from the outside world is processed by the visual pathway, significantly influencing various aspects of child development. Damage to the organ of vision caused by lysosomal disorders adversely affects the child’s psychophysical state, emotions, cognition of the environment, and social interactions [8]. Parents and guardians of children with MPS, who are in daily contact with their child, might notice impaired vision, changes in the position of the eyes, and “heavy” drooping eyelids slightly earlier than doctors. Such observations are likely based on knowledge of the family history of the disease [13].
Conducting an ophthalmological examination on children with MPS can be challenging due to the difficulty in establishing contact and lack of patient cooperation. Medical professionals need to possess a great deal of empathy, attention, and patience. In the majority of children, visual impairment that is evident to those around them is caused by refractive errors. Refractive abnormalities arise from the shortening of the anterior-posterior axis of the eye due to the deposition of glycosaminoglycans in the ocular layers or as a result of abnormalities associated with increased stiffness of the cornea and sclera arising from the same causes, flattening of the cornea and changes in the radius of its curvature [10, 13, 14, 20]. In a study by Lin et al., reduced visual acuity was observed in the majority of the 50 patients studied (100 eyes) [4]. In 34% of the group of 44 individuals who could have their visual acuity tested, it was less than 0.5 in the better seeing eye. The issue affected 71% of patients with MPS VI, 38% with MPS IV, 29% with MPS I, and 14% with MPS II. The predominant refractive error among MPS patients was hyperopia, detected in 69% of the subjects studied, while myopia was observed in 11% of patients. The refraction threshold for the diagnosis of hyperopia or myopia was equal to or greater than 0.5 diopters. Astigmatism affected 69% of the subjects and was diagnosed when the difference in refraction between the assessed perpendicular meridians equaled or exceeded 1.5 diopters. Amblyopia was noted in 22% of patients, including 71% of cases with MPS VI, 28% with MPS I, 15% with MPS IV, and 6% with MPS II. Villas-Bôas et al., in their study involving 29 patients with MPS, found comparable deficiencies in visual acuity [13]. Refractive error was diagnosed in 26 patients, including hyperopia in 79.3%, astigmatism in 51.7%, and myopia in 10.3% of the study’s participants. The data suggest that refractive errors play a significant role in inducing disturbances in visual acuity, particularly in patients with mucopolysaccharidosis I and IV. Both Lin et al. and Villas-Bôas et al. observed that hyperopia, including hidden hyperopia, in children with MPS does not decrease as the eye grows with age, as typically seen in healthy children, but instead remains elevated [4, 13]. In MPS children aged 3.5 years, the mean refraction was +6.07 D, and from the age of 6 years, it continued to show higher than expected averages. Best-corrected visual acuity was achieved in 60% of affected children, with a mean value of 0.45 logMAR. In cases of MPS, shallowing of the orbits has been observed, attributed to excessive accumulation of glycosaminoglycans in the connective tissue of the orbits, leading to forward protrusion of the eyes. Villas-Bôas et al. propose to refer to these changes as exorbitism because, as they state, the ocular protrusion is essentially due to the shallow conformation of the orbits rather than an increase in volume in the intraconal space [13]. Corneal protrusion in forward-positioned eyes impedes proper moisturization, promotes dry eye symptoms, and can lead to epithelial defects or corneal ulceration. Misalignment of the eyes, with a deviation from the straight-ahead axis, arises from the accumulation of unmetabolized glycosaminoglycans in the oculomotor muscles. Among the 29 patients with MPS, 17.2% exhibited strabismus. In the group of strabismic children, 60% had exotropia, while 40% had esotropia [13]. Extraocular accumulation of glycosaminoglycans can reduce ocular motility, lead to strabismus, and be implicated in amblyopia [6]. Esotropia may occasionally occur due to increased intracranial pressure associated with hydrocephalus in MPS [20]. The same etiological factor induces pseudoptosis due to a mechanical increase in the weight of the eyelids caused by the accumulation of undegraded metabolic products in the eyelid connective tissue. The condition is usually bilateral, with varying degrees of severity, and may adversely affect the development of vision in children with MPS by narrowing the palpebral fissure. One of the early inherent symptoms of MPS I, MPS IVA, MPS VI, and MPS VII is corneal opacity. It may occur from an early age in MPS I and VI [10, 12, 19]. However, these changes are absent in patients with MPS IIIA and B. The deposition of glycosaminoglycans (primarily dermatan sulfate and keratin sulfate) in various layers of the cornea, substantia propria, keratocytes, and epithelium, leads to damage to collagen fibers and the appearance of vacuoles in keratocytes. As a result, the cornea thickens and loses its transparency and optical properties [16]. Children with MPS exhibit differences in corneal structure including altered distances between collagen fibers and their abnormal packing, as well as larger fiber diameters, compared to a reference group of healthy children [6]. Corneal opacity varies both in degree and extent. When located in the limbal area of the cornea, in the region of the anterior chamber angle, it may impede the outflow of ventricular fluid from the eye, increase intraocular pressure, and promote the development of glaucoma. A rare abnormality of the iris observed in patients with MPS VII is coloboma, i.e. defects in iris tissue [20]. Loss of lens transparency is not common. Lenticular opacity is diffuse, affecting both the cortex and the periphery of the lens. It has been diagnosed primarily in MPS IV and MPS III [9, 14]. Glaucoma develops due to structural and functional irregularities in the trabecular meshwork, cornea, sclera, and ciliary body, attributed to abnormal accumulation of GAGs in cell lysosomes [18]. Open-angle glaucoma may arise due to the buildup of GAG deposits in the trabecular meshwork, leading to a blockage in the outflow of the ventricular fluid from the eye. Closed-angle glaucoma can develop due to similar morphological changes in the anterior segment of the eye. The formation of intracellular cysts in different regions of the ciliary body and iris plays a role in the development of closed-angle glaucoma. Glaucoma has been documented in individuals with MPS I, IV, and VI, with approximately 10% of MPS I patients affected. However, it has not been observed in individuals with MPS VII and IX, and its occurrence in children with MPS III is infrequent. Accumulation of GAGs in the optic nerve and retina leads to optic disc edema and secondary optic nerve atrophy. These changes may also stem from elevated intracranial pressure, develop as a result of nerve compression by sclera and dura mater engorged with unmetabolized GAGs, or emerge due to intracellular deposition of GAGs in the ganglion cells of the optic nerve [10]. The buildup of GAGs in the retinal pigment epithelial cells and in the photoreceptor matrix leads to a progressive loss of photoreceptors [20]. Retinitis pigmentosa may develop, and individual pigment clusters may form due to the accumulation of unmetabolized glycosaminoglycans. In rare cases, retinal folds occur, typically on the periphery of the retina. Clinically, retinal degeneration manifests as photophobia or nyctalopia. The asymptomatic onset of retinal changes is attributed to a reduction or loss of corneal transparency caused by GAG deposits, which leads to difficulties in evaluating the posterior segment of the eye [20]. Damage to the optic nerve and retinopathy have detrimental effects on the development of vision in children with MPS.
Alongside history taking, the diagnostic examination should focus on the child’s clinical condition, including symptoms involving the organ of vision. The diagnosis of MPS is complicated by the similarity of symptoms to other childhood diseases. According to Wiśniewska et al. [3], MPS requires differential diagnosis from other diseases including idiopathic juvenile arthritis, Perthes’ disease, muscular dystrophy, rickets, autism spectrum disorders, motor hyperactivity, and intellectual disability. Laboratory diagnostic tests are of primary importance in diagnosing MPS. The initial step in the laboratory diagnostic work-up is urinalysis; elevated levels of GAGs are indicative of MPS. Another important diagnostic test involves measuring enzyme activity in both the blood and skin. Enzyme levels are significantly lower in affected children, with test results indicating which enzyme is responsible for the lysosomal disease. The gold standard in MPS diagnosis is the measurement of enzymatic activity in leukocytes and fibroblast culture. Where indicated, genetic testing is performed to check the carrier status, and prenatal tests are done at weeks 14 to 16 of fetal development.
Ophthalmic diagnostic work-up evaluates several aspects including visual acuity, refractive status, ocular position and motility, presence of strabismus, examination of the anterior and posterior segments of the eye, measurement of intraocular pressure, and, if feasible, assessment of the visual field. Most diagnostic tests are typically conducted under general anesthesia, overseen by an anesthesiologist, because of the child’s poor psychophysical condition and lack of cooperation. Additional examinations including diagnostic imaging, electrophysiological evaluations, pachymetry and electroretinography are also employed to complement the ophthalmic diagnostic work-up. A-scan ultrasonography, ultrasonic biomicroscopy (UBM), and optical coherence tomography (OCT) are among other potential diagnostic modalities. OCT examination allows assessment of the thickness of the corneal layers and central retina, as well as the photoreceptor layers and optic nerve. Measuring intraocular pressure and diagnosing glaucoma in children with MPS can be challenging and ambiguous, and often necessitates multiple measurements for clarity. In children with MPS presenting corneal lesions it is very helpful to assess the central corneal thickness, which allows for appropriate correction of intraocular pressure. Ashworth et al. assessed glaucoma test results in 14 patients (27 eyes) of a total of 294 patients diagnosed with MPS [19]. The mean age of the children at diagnosis was 8 years. Central retinal thickness was assessed in 26% of the subjects, and the iridocorneal angle in 15%. Optic disc images were obtained in 67% of children with glaucoma, and the visual field was determined in 19%. Diagnostic difficulties were largely due to an increased thickness of the opacified cornea. Pachymetric examination results are essential for accurately determining intraocular pressure values, contributing to the diagnosis of glaucoma in patients with MPS.
Ocular changes caused by the deposition of unmetabolized glycosaminoglycans have a devastating effect not only on this sensory organ but also on the overall well-being of the child. Hence, ophthalmological assessment stands as a crucial component of the diagnostic process, essential for systematic monitoring of the child with MPS and ensuring specialized medical oversight of their condition.
There is no causal (genetic) treatment for MPS. The therapeutic approaches used are focused on alleviating the symptoms of the disease, enhancing the quality of life for children with MPS, and extending their life span. Essentially, the treatment is systematic. In certain types of mucopolysaccharidosis, bone marrow transplantation (BMT) is considered as a treatment option. However, in addition to being a high-risk procedure, BMT is not successful in MPS III and IV. Another therapeutic approach is enzyme replacement therapy (ERT), which involves direct intravenous administration of a purified enzyme breaking down mucopolysaccharides accumulating in the body. Administration of enzymes is necessary in MPS patients throughout their lives, with the dosage adjusted according to the child’s weight. According to Prusek et al., substances used in medical practice for enzyme replacement therapy include laronidase for treating MPS I to substitute the enzyme α-L-iduronidase; galsulfase for MPS VI to address the deficiency of arylsulfatase B; and idursulfase for MPS II to compensate for the missing enzyme L-iduronate sulfatase [21]. It is important to note that the treatment comes with a significant financial burden.
Considering the genetic nature of the disease, ophthalmological interventions may not always meet the expectations of affected children and their parents, let alone the doctors involved. Nevertheless, an ophthalmologist may be the first healthcare provider suspecting a metabolic disease and contributing to the accurate diagnosis of mucopolysaccharidosis. Ophthalmic assistance encompasses both conservative and surgical approaches, depending on the specific ocular changes. Corrective and photochromic spectacles are advised to manage refractive errors and alleviate symptoms of photophobia, respectively. Patients with corneal opacity may undergo corneal transplantation. Before determining eligibility for surgery, it is essential to consider individual contraindications related to the type of MPS and the risk of graft opacification in the future [22, 23]. The treatment of glaucoma involves both conservative modalities and surgical interventions. Photographic documentation is beneficial, serving two key purposes: evaluation of the present condition of the organ of vision and assessment of the dynamic evolution of ocular changes over time.
In conclusion, both the diagnosis and specialized care of a child with MPS, with particular emphasis on the role of an ophthalmologist, as well as treatment modalities should consider the chronic nature of the disease and the current absence of opportunities for underlying causal treatment, i.e. gene therapy.

DISCLOSURES

The authors declare no conflict of interest.
This research received no external funding.
Approval of the Bioethics Committee was not required.

References

Mukopolisacharydoza (MPS) jest chorobą metaboliczną uwarunkowaną genetycznie i należy do rzadko występujących chorób dziedzicznych. Choroby rzadkie, zwane też sierocymi, skupiają choroby o różnej etiologii i występują według danych europejskich nie częściej niż u 5 na 10 000 osób, czyli dotyczą jednej osoby na 2000 populacji. To kryterium obejmuje także choroby rzadkie rozpoznawane w Polsce.
Podłożem etiologicznym wywołującym MPS są nieprawidłowości związane z brakiem lub niedoborem enzymów lizosomalnych, niezbędnych do rozkładu glikozaminoglikanów (GAG). Glikozaminoglikany tworzą grupę związków chemicznych – polisacharydów, zbudowanych z powtarzających się jednostek dwucukrów, z których jedna reszta jest zawsze aminocukrem, a drugą stanowi kwas uronowy lub galaktoza oraz heksozaminy [1]. Te związki chemiczne są w procesach metabolicznych ciągle rozkładane i od nowa syntetyzowane. Jest to możliwe dzięki lizosomom, organellom cytoplazmatycznym występującym w komórkach eukariotycznych, w morfologicznej postaci niewielkich pęcherzyków o średnicy około 0,5 μm (rzadko 0,1–1 μm), otoczonych pojedynczą lub podwójną błoną lipidowo-białkową o grubości około 7 nm. Lizosomy zawierają kwaśne hydrolazy rozkładające białka, kwasy nukleinowe, węglowodany i tłuszcze. Są w prawidłowych warunkach niezbędne do transportu lipidów, przenoszonych w postaci lipoprotein, w środowisku wodnym organizmu z krwią i płynem tkankowym. Enzymy lizosomalne odpowiadają za trawienie wewnątrzkomórkowe, mają istotne znaczenie dla degradacji GAG oraz za tworzenie macierzy zewnątrzkomórkowej. Prawidłowa, stopniowa degradacja glikozoaminoglikanów w lizosomach, reguluje właściwe funkcjonowanie komórek, tkanek i macierzy zewnątrzkomórkowej. Przyczynia się do destrukcji materiału pobranego przez komórkę z zewnątrz, jak również do rozkładu własnych struktur organizmu, zbędnych lub uszkodzonych. W większości glikozoaminoglikany wykazują zdolność do wiązania się z białkami i tworzenia skomplikowanych struktur o nazwie proteoglikanów [2]. Glikozaminoglikany i proteoglikany tworzą elementy strukturalne organizmów żywych, mogą też pełnić funkcję związków biologicznie aktywnych, odpowiedzialnych za różne reakcje biochemiczne. Niemal wszystkie GAG zawierają grupę siarczanową, różnicującą poszczególne typy mukopoliacharydozy, należą do nich siarczan chondroityny (CS), siarczan dermatanu (DS), siarczan heparanu (HS) i siarczan keratanu (KS) oraz hialuronian [3]. Kwas hialuronowy stanowi wyjątek wśród GAG, ponieważ nie jest siarczanowym polisacharydem. Glikozoaminoglikany obecne w tkankach żywych organizmów, po zakończonym cyklu przemian są wydzielane do krwiobiegu, a następnie wydalane z moczem.
Defekty enzymów lizosomalnych powodują rozległą wewnątrz- i zewnątrzkomórkową akumulację tych związków. Zaburzona ekspresja enzymów lizosomalnych upośledza przemiany metaboliczne, powodując powstanie nadmiaru niezdegradowanych glikozoaminoglikanów w lizosomach komórek różnych tkanek i narządów. Spichrzanie tych związków uszkadza lizosomy, co wpływa negatywnie na strukturę tkanek i narządów, zaburza ich fizjologiczne czynności, skutkując rozwojem mukopolisacharydozy [1]. Częstość występowania MPS szacuje się na 1,9–4,5/100 000 żywych urodzeń [4]. W Polsce według badań Jureckiej i wsp. skala występowania MPS wynosi 1,81 na 100 000 żywych urodzeń [5]. Najczęściej rozpoznaje się MPS III (choroba Sanfilippo) i w drugiej kolejności MPS II (choroba Huntera). Zidentyfikowano też przypadki MPS I, IV i VI [3]. Wszystkie typy MPS są dziedziczone w sposób autosomalnie recesywny, z wyjątkiem MPS II (zespół Huntera), który jest przekazywany w sposób recesywny sprzężony z chromosomem X (nosicielkami choroby są kobiety, chorują mężczyźni).
Mukopolisacharydoza charakteryzuje się postępującymi zaburzeniami szkieletowymi, trzewnymi i neuronalnymi. Niezmetabolizowane połączenia glikozoaminoglikanów z siarczanem dermatanu są w głównej mierze odpowiedzialne za przemiany związane z tkanką łączną, a siarczan keratyny za procesy biochemiczne dotyczące tkanki kostnej i stawowej. Nadmierne gromadzenie się tych związków powoduje dysfunkcje somatyczne, zmiany w budowie kości, upośledza kostnienie, wpływa na budowę i czynność stawów, prowadzi do ich usztywnienia lub niekiedy zwiotczenia. Dzieci z MPS cechują się charakterystycznym wyglądem, niskorosłością i małą masą ciała, wodogłowiem (typ I, VI, VII MPS), krótką szyją, pogrubionymi rysami twarzy o cechach gargoilizmu, niską linią owłosienia na czole, suchymi włosami, dłonie mają szponiasty kształt. U niemowląt widoczna jest przepuklina pępkowa, związana z patologiczną wiotkością skóry i tkanki łącznej tych okolic, u starszych pojawia się przepuklina pachwinowa. W przebiegu MPS obserwuje się też występowanie polipów błon śluzowych. Dzieci są narażone na częste infekcje. U chorujących na MPS występuje powiększenie śledziony, wątroby, zmiany w sercu i w układzie krążenia, oddechowym, nerwowym, w proces chorobowy są włączone narządy zmysłów, w tym słuchu (zapalenie ucha środkowego, niedosłuch) i narządu wzroku. Obserwuje się osłabienie układu odpornościowego. Rozwój intelektualny jest nieprawidłowy, występuje różnego stopnia upośledzenie umysłowe, choć w lżejszych postaciach choroby poziom intelektualny dziecka jest niezaburzony.
Różny obraz i rozwój kliniczny zależą od typu MPS i ciężkości przebiegu choroby. Mukopolisacharydoza może ujawnić się po urodzeniu, na ogół pojawia się w pierwszych 2–3 latach, rzadziej w kolejnych okresach życia, ma wpływ na długość życia, może kończyć się śmiercią w ciągu pierwszych kilku miesięcy życia. Siedem typów MPS jest klasyfikowanych na podstawie braku lub defektu jednego z jedenastu specyficznych enzymów lizosomalnych i są opisane jako MPS I do MPS IX (z wyłączeniem MPS V i VIII, które nie są już rozważane jako samodzielne jednostki chorobowe) [4, 6, 7]. Według Giugliani i wsp. wyróżnia się 11 odrębnych podklas zaburzeń MPS, z których każda łączy się z określoną hydrolazą lizosomalną: MPS I (zespół Hurler, Hurler-Scheie i Scheie), MPS II (zespół Huntera), MPS III (zespół Sanfilippo, w tym podtypy MPS IIIA, IIIB, IIIC i IIID), MPS IV (zespół Morquio, w tym podtypy IVA i IVB), MPS VI (zespół Maroteaux-Lamy’ego), MPS VII (zespół Sly’a) i MPS IX [8].
Mukopolisacharydoza I (zespół Hurler, Hurler-Scheie i Scheie) jest spowodowana niedoborem enzymu α-L-iduronidazy. Powoduje spichrzanie w lizosomach siarczanu heparanu i dermatanu. MPS i jest przyczyną znacznego zniekształcenia ciała z wyraźnym gargoilizmem, obejmuje głównie układ nerwowy, upośledza umysłowo. Choroba doprowadza do zgonu około 10. roku życia.
Mukopolisacharydoza II (zespół Huntera) powstaje w następstwie zaburzenia enzymatycznego dotyczącego sulfatazy iduronianu. W wyniku tych nieprawidłowości dochodzi do objęcia zmianami chorobowymi głównie układu nerwowego.
Mukopolisacharydoza III (zespół Sanfilippo) rozwija się w wyniku braku jednego z czterech enzymów lizozomalnych: heparano-N-sulfatazy (podtyp III A), α-N-acetyloglukozaminidazy (podtyp III B), α-glukozaminidyno-acetylotransferazyacetylo-koenzymu A (podtyp III C), N-acetyloglukozamino-6-sulfatazy (typ III D). Nadmiernemu gromadzeniu się w lizosomach ulega siarczan heparanu. MPS III dotyczy wielu układów z różnorodnością objawów klinicznych, znacząco uszkadza ośrodkowy układ nerwowy, upośledza rozwój intelektualny i niekorzystnie wpływa na układ immunologiczny.
Mukopolisacharydoza IV (zespół Morquio) charakteryzuje się zaburzeniami aktywności enzymów sulfatazy siarczanu N-acetylgalaktozaminy upośledzającej metabolizm siarczanu keratanu w podtypie A choroby i β-galaktozydazy wpływającej na nieprawidłowości metabolizmu siarczanu dermatanu w podtypie B. Mukopolisacharydoza podtypu A występuje najczęściej, objawy choroby są wyraźnie zaznaczone i nasilone. W podtypie B choroby zmiany są mniej wyrażone i mają lżejszy przebieg. Objawy kliniczne związane z nieprawidłowym działaniem tych enzymów powodują zaburzenia w układzie kostnym i stawowym, stawy stają się wiotkie, pojawia się zniekształcenie klatki piersiowe, garb lędźwiowy, karłowatość. U pacjentów obserwuje się cechy gargoilizmu, niski wzrost, wady zastawek serca, upośledzenie rozwoju umysłowego oraz zmiany w narządzie wzroku. Zmiany kostno-mięśniowe klatki piersiowej mogą prowadzić do niedrożności dróg oddechowych, a powikłania związane z rdzeniem kręgowym zwiększają śmiertelność między 2. a 3. dekadą życia [9].
Mukopolisacharydoza VII (zespół Sly’a) rozwija się w następstwie niedoboru β-glukoronidazy i powoduje akumulację w tkankach siarczanu chondroityny, siarczanu dermatanu, siarczanu heparanu. Należy do chorób ultrarzadkich, występuje z częstością 1 : 1 000 000 żywo urodzonych dzieci. Ma szerokie wielonarządowe spektrum objawów klinicznych, zaburzenia w budowie szkieletu, niskorosłość, szorstkie rysy twarzy, wady serca, przepukliny. U noworodków z ciężką postacią choroby mogą wystąpić nieprawidłowości związane z gromadzeniem się płynów ustrojowych w różnych tkankach, tworząc obraz wodniaka płodu. Obecne są także zmiany neurologiczne, w tym związane z narządem zmysłów. Umiarkowane upośledzenie umysłowe nie postępuje wraz ze wzrostem dziecka [1, 8].
Mukopolisacharydoza IX (zespół Natowicza) ma źródło w niedoborze enzymu hialuronidazy, który jest potrzebny do rozkładu hialuronianu (kwasu hialuronowego). Przypuszczalnie przyczynowe mutacje znaleziono w genie HYAL1, kodującym jedną z trzech hialuronidaz. Mukopolisacharydoza IX jest niezwykle rzadką postacią MPS, od pierwszego rozpoznania choroby w 1966 roku opisano nieliczne jej przypadki. Objawy mogą obejmować: niski wzrost, rozrost masy tkanek miękkich, torbiele, rozszczep podniebienia, nawrotowe infekcje ucha środkowego [1]. W piśmiennictwie nie ma opisów zmian okulistycznych.
Zmiany w narządzie wzroku stwierdzano, poza MPS IX, we wszystkich typach choroby, choć w różnym stopniu zaawansowania. Zaburzenia oczne wynikają ze spichrzania niezmetabolizowanych złogów glikozoaminoglikanów w różnych odcinkach układu wzrokowego, od aparatu ochronnego do siatkówki i nerwu wzrokowego włącznie i uszkadzają je. Nieprawidłowości powstają na ogół bardzo wcześnie, a tym samym ułatwiają rozpoznanie choroby [7, 9–20]. Ponad 80% informacji ze świata zewnętrznego jest odbierane przez narząd wzroku i kształtuje wiele form rozwoju dziecka. Destrukcja narządu wzroku wywołana zaburzeniami lizosomalnymi wpływa niekorzystnie na stan psychofizyczny dziecka, jego emocje, poznawania otoczenia, kontakty społeczne [8]. Rodzice/opiekunowie dzieci z MPS, pozostający w bezpośrednim, codziennym kontakcie z własnym dzieckiem, mogą nieco wcześniej niż lekarze spostrzegać osłabienie widzenia, zmiany w osadzeniu gałek ocznych i „ciężkie” opadające powieki. Ta wiedza ma prawdopodobnie swoje podłoże w znajomości historii dotyczącej występowania choroby w rodzinie [13].
Ze względu na często utrudniony kontakt z dzieckiem chorym na MPS i brak współpracy, badanie okulistyczne nie jest łatwym zadaniem. Wymaga ono od lekarza dużo empatii, uwagi i cierpliwości. Zauważalne dla otoczenia upośledzenie widzenia, spowodowane jest u większości dzieci wadami refrakcji. Nieprawidłowości refrakcji powstają w następstwie skrócenia osi przednio-tylnej gałki spowodowanej odkładaniem się glikozoaminoglikanów w powłokach gałki ocznej lub na skutek zaburzeń związanych ze zwiększoną sztywnością rogówki i twardówki, powstałą z tych samych przyczyn, spłaszczeniem rogówki i zmianą promienia jej krzywizny [10, 13–14, 20]. Według Lin i wsp. obniżona ostrość wzroku występowała u większości badanych 50 pacjentów – 100 oczu [4]. U 34% spośród grupy 44 osób, u których można było zbadać ostrość wzroku, w oku lepiej widzącym była on mniejsza niż 0,5. Dotyczyło to 71% chorych z MPS VI, 38% z MPS IV, 29% z MPS I, 14% z MPS II. Wśród wad refrakcji u osób z MPS przeważała nadwzroczność, obecna u 69% badanych, 11% pacjentów miało krótkowzroczność. Progowa wartość refrakcji dla rozpoznanej nadwzroczności lub krótkowzroczności wynosiła lub była większa od 0,5 dioptrii. Niezborność dotyczyła 69% badanych, rozpoznawano ją, gdy różnica refrakcji w ocenianych prostopadłych południcach równała się lub przekraczała 1,5 dioptrii. Niedowidzenie odnotowano u 22% badanych, w tym było 71% przypadków z MPS VI, 28% z MPS I, 15% z MPS IV, 6% z MPS II. Praca Villas-Bôas i wsp. dotycząca 29 chorych z MPS wskazuje podobne niedobory ostrości wzroku [13]. Wadę refrakcji rozpoznano u 26 chorych, w tym 79,3% miało nadwzroczność, u 51,7% stwierdzono niezborność, krótkowzroczność dotyczyła 10,3% badanych. Te dane wskazują, że wady refrakcji stanowią istotną przyczynę zaburzeń ostrości wzroku, występują szczególnie w MPS I i IV. Lin i wsp. oraz Villas-Bôas i wsp. zauważają, że nadwzroczność, w tym ukryta, u dzieci z MPS nie maleje ze wzrostem gałki ocznej wraz z wiekiem dziecka, jak to się dzieje u dzieci ogólnie zdrowych, lecz utrzymuje się na zawyżonym poziomie [4, 13]. U dzieci z MPS w wieku 3,5 lat refrakcja wynosiła średnio +6,07 D, a od 6. roku życia wykazywała również wyższą średnią od oczekiwanej. Najlepiej skorygowaną ostrość wzroku uzyskano u 60% chorych dzieci, a średnia jej wartość wynosiła 0,45 logMAR. W przypadkach MPS obserwowano spłycenie oczodołów spowodowane nadmiarem glikozoaminoglikanów w tkance łącznej oczodołu i wysunięcie do przodu gałek ocznych. Villa-Bôas i wsp. proponują określać te zmiany nazwą egzorbitalizm, ponieważ jak podają, „element wypukłości gałki ocznej jest zasadniczo spowodowany płytką konformacją oczodołów, a nie wzrostem objętości w przestrzeni wewnątrzstożkowej” [13]. Przodowanie rogówek, w wysuniętych do przodu gałkach ocznych, utrudnia ich nawilżanie, sprzyja objawom suchego oka, może powodować ubytki nabłonka lub owrzodzenie rogówki. Nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych, odchylenie od osi na wprost, jest wynikiem akumulacji niezmetabolizowanych glikozoaminoglikanów w obrębie mięś- ni okoruchowych. Spośród 29 pacjentów z MPS zezowanie stwierdzono u 17,2%. Wśród dzieci zezujących u 60% spośród nich był zez rozbieżny, u 40% zez zbieżny [13]. Gromadzenie się glikozoaminoglikanów pozagałkowo może powodować ograniczenie motoryki gałki ocznej, powodować powstanie zeza i implikować niedowidzenie [6]. Ezotropia jest czasami obecna w wyniku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, w wodogłowiu w przebiegu MPS [20]. Ten sam czynnik etiologiczny powoduje opadanie rzekome powiek, wywołane mechanicznym zwiększeniem ich masy w następstwie obciążenia tkanki łącznej powiek, nierozłożonymi produktami przemiany metabolicznej. Jest zazwyczaj obustronne, o różnym stopniu ciężkości i może, zwężając szparę powiekową, wpływać niekorzystnie na rozwój widzenia u dziecka z MPS. Zmętnienie rogówki należy do wczesnych i nieodłącznych objawów MPS I, MPS IVA, MPS VI, MPS VII. Może występować od najmłodszych lat w MPS I i VI [10, 12, 19]. Nie ma tych zmian w typie A i B MPS III. Na skutek odkładania się glikoaminoglikanów (głównie siarczanu dermatanu i keratyny) w różnych warstwach rogówki, istocie właściwej, w keratocytach, nabłonku, uszkodzeniu włókien kolagenowych, pojawieniu się wodniczek w keratocytach, rogówka ulega pogrubieniu, traci przezroczystość i właściwości optyczne [16]. Budowa strukturalna rogówki u dzieci z MPS cechuje się zmienionymi odległościami pomiędzy włókienkami kolagenowymi i nieprawidłowym ich upakowaniem, a także większą średnicą tych włókien w porównaniu z grupą odniesienia dzieci zdrowych [6]. Zmętnienie ma różną intensywność i rozległość, a usytuowane w okolicy rąbkowej rogówki, w obszarze kąta komory przedniej, może utrudniać odpływ płynu komorowego z gałki ocznej, wpływać na zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego i sprzyjać rozwojowi jaskry. Rzadko spotykaną nieprawidłowością tęczówki są jej ubytki (coloboma) obserwowane w MPS VII [20]. Utrata przezroczystości soczewki występuje sporadycznie. Zmętnienie soczewki ma charakter rozproszony dotyczy kory, obwodu soczewki. Rozpoznawano ją przede wszystkim w MPS IV i MPS III [9, 14]. Jaskra powstaje w następstwie nieprawidłowości strukturalnych i czynnościowych w utkaniu beleczkowym, rogówce, twardówce i ciele rzęskowym, spowodowanych nieprawidłową akumulacją GAG w lizosomach komórkowych [18]. Jaskra otwartego kąta może być spowodowana złogami GAG w utkaniu beleczkowym i wywoływać niedrożność odpływu płynu komorowego ocznej, podczas gdy jaskra z zamkniętym kątem może wynikać z podobnych zmian w morfologii przedniego odcinka. Tworzenie się torbieli wewnątrzkomórkowych w różnych częściach ciała rzęskowego i tęczówki przyczynia się do jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Jaskra jest obecna w typie MPS I, IV i VI, w tym w MPS I sięga 10% badanych, nie obserwowano jej u pacjentów z MPS VII i IX, rzadko u dzieci z MPS III. Akumulacja GAG w nerwie wzrokowym i siatkówce prowadzi do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego i wtórnego zaniku nerwu. Te zmiany mogą być też następstwem wysokiego ciśnienia śródczaszkowego, rozwinąć się w następstwie ucisku nerwu przez pogrubioną niezmetabolizowanymi GAG twardówkę i oponę twardą lub powstać z powodu wewnątrzkomórkowego odkładania się GAG w komórkach zwojowych nerwu wzrokowego [10]. Kumulacja GAG w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki oraz w macierzy fotoreceptorów prowadzi do postępującej utraty fotoreceptorów [20]. Może rozwinąć się barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, mogą tworzyć się pojedyncze skupiska barwnikowe z niezmetabolizowanych glikozoaminoglikanów lub rzadko powstawać fałdy siatkówki, na ogół na jej obwodzie. Klinicznie zwyrodnienie siatkówki objawia się nadwrażliwością na światło lub ślepotą nocną. Bezobjawowy początek zmian siatkówkowych wynika ze zmniejszenia lub utraty przezroczystości rogówki spowodowanej złogami GAG i w związku z tym, trudnościami w ocenie tylnego odcinka gałki ocznej [20]. Uszkodzenie nerwu wzrokowego i retinopatia wpływają niekorzystnie na rozwój procesu widzenia u dzieci z MPS.
Badanie diagnostyczne w pierwszej kolejności, uwzględnia poza danymi z wywiadu, stan kliniczny dziecka, w tym objawy dotyczące narządu wzroku. Rozpoznanie MPS utrudnia podobieństwo objawów do innych chorób wieku dziecięcego. Według Wiśniewskiej i wsp. [3] MPS wymaga różnicowania z chorobami, takimi jak: idiopatyczne młodzieńcze zapalenia stawów, choroba Perthesa, dystrofia mięśniowa, krzywica, zaburzenia ze spektrum autyzmu, nadpobudliwość ruchowa, niepełnosprawność intelektualna. Badania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej mają znaczenie pierwszoplanowe w rozpoznaniu MPS. Wykonywana w pierwszej kolejności analiza moczu, w przypadku MPS wskazuje podwyższoną wartość GAG. Następnym ważnym badaniem jest pomiar aktywności enzymów w krwi i w skórze. Poziom enzymów jest znacznie niższy u chorego dziecka, wynik badania wskazuje, który enzym jest odpowiedzialny za tę chorobę lizosomalną. Złotym standardem w diagnostyce MPS są pomiary aktywności enzymatycznej w leukocytach i w hodowli fibroblastów. W razie wskazań przeprowadza się badanie genetyczne, które ma zastosowanie przy sprawdzaniu nosicielstwa, a także badania prenatalne. Badania prenatalne wykonuje się w 14.–16. tygodniu życia płodowego.
W diagnostyce okulistycznej ocenia się ostrość wzroku, stan refrakcji, osadzenie gałek ocznych w oczodole, ich ruchomość, występowanie zeza, przedni i tylny odcinek gałki ocznej, ciśnienie wewnątrzgałkowe, a jeżeli to możliwe, to również pole widzenia. Większość badań diagnostycznych jest zazwyczaj wykonywana w znieczuleniu ogólnym, pod nadzorem lekarza anestezjologa, ze względu na złą kondycję psychofizyczną dziecka i brak współpracy. Wykorzystywane są także badania dodatkowe, w tym z zakresu diagnostyki obrazowej, badania elektrofizjologiczne, pachymetryczne i elektroretinograficzne. Zastosowanie znajduje ultrasonografia A-scan i biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM), a także optyczna koherentna tomografia (OCT). Badanie OCT umożliwia ocenę grubości warstw rogówki, analizę grubości centralnej siatkówki oraz warstw fotoreceptorów i nerwu wzrokowego. Wyniki pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego i diagnostyka jaskry u dzieci z MPS są trudne i niejednoznaczne, wymagają niekiedy powtórzenia pomiarów. U dzieci z MPS, u których stwierdza się zmiany rogówkowe, niezwykle pomocna jest ocena centralnej grubości rogówki, co daje możliwość odpowiedniej korekcji wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Ashworth i wsp. ocenili wyniki badań dotyczących jaskry u 14 pacjentów (27 oczu) spośród 294 pacjentów z MPS [18]. Średni wiek dzieci w chwili rozpoznania wynosił 8 lat. Grubość centralnej części określono u 26% badanych, kąt tęczówkowo-rogówkowy oceniono u 15%, obraz tarczy nerwu wzrokowego u 67% dzieci z jaskrą, pole widzenia u 19%. Trudności diagnostyczne były w znacznej mierze spowodowane zwiększoną grubością zmętniałej rogówki. Badanie pachymetryczne i uwzględnienie wyników tych pomiarów jest niezbędne dla prawidłowego określenia wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego i w diagnostyce jaskry w MPS.
Zmiany w narządzie wzroku wywołane odkładaniem się niezmetabolizowanych glikozoaminoglikanów wpływają destrukcyjnie nie tylko na ten narządu zmysłów, ale i na ogólny dobrostan dziecka. Badanie okulistyczne stanowi więc ważny element diagnostyki i jest też kluczowe oraz niezbędne dla systematycznej kontroli stanu zdrowia dziecka z MPS i specjalistycznego nadzoru medycznego nad tymi dziećmi.
Nie ma leczenia przyczynowego, genetycznego MPS. Stosowane metody postępowania terapeutycznego mają na celu złagodzenie objawów choroby, poprawę jakości życia dzieci z MPS i przedłużenie czasu jego trwania. Zasadniczo jest to leczenie objawowe. W niektórych typach MPS wykorzystuje się przeszczepienie szpiku kostnego (bone narrow transplantation – BMT), które jest operacją wysokiego ryzyka, bezskuteczną w MPS III i IV. Stosowana jest także tzw. enzymatyczna terapia zastępcza (enzyme replacement therapy – ERT), polegająca na bezpośrednim dożylnym podawaniu oczyszczonego enzymu, rozkładającego gromadzące się w organizmie mukopolisacharydy. Podawanie enzymów jest konieczne przez całe życie pacjenta z MPS, dawka podawanej substancji enzymatycznej zależy od masy ciała dziecka. Według Prusek i wsp. używanymi w praktyce lekarskiej substancjami w enzymatycznej terapii zastępczej są: laronidaza w leczeniu u MPS I, która zastępuje enzym α-L-iduronidazę, galsulfaza stosowana w MPS VI, wyrównująca brak arylosulfatazy B, oraz klursulfaza, która uzupełnia braki enzymu w MPS II i zajmuje miejsce enzymu sulfatazy L-iduronianu [21]. Warto nadmienić, że leczenie to jest bardzo kosztowne.
Ze względu na genetyczne podłoże choroby, działania okulistyczne również nie zawsze są w pełni satysfakcjonujące dla chorych dzieci i ich rodziców (o lekarzu nie wspominając). Niemniej okulista jest nierzadko pierwszym lekarzem, który może podejrzewać chorobę metaboliczną i pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy MPS. Pomoc okulistyczna polega na stosowaniu metod zachowawczych i operacyjnych, zależnie od istniejących zmian w narządzie wzroku. Zaleca się noszenie szkieł korekcyjnych wyrównujących wady refrakcji i fotochromatycznych, łagodzących objawy światłowstrętu. U pacjentów ze zmętnieniem rogówki można wykonać przeszczepienie rogówki, przed kwalifikacją do operacji konieczne jest uwzględnienie indywidualnych przeciwwskazań związanych z typem MPS i możliwością zmętnienia przeszczepu w przyszłości [22, 23]. Leczenie jaskry obejmuje postępowanie zachowawcze i leczenie chirurgiczne. Dokumentacja fotograficzna jest pomocna nie tylko do określenia bieżącego stanu narządu wzroku, lecz także przydatna do oceny dynamiki zmian ocznych w okresie obserwacji.
Podsumowując – zarówno diagnostyka, specjalistyczna opieka nad dzieckiem z MPS ze szczególnym znaczeniem roli okulisty, metody leczenia powinny uwzględniać przewlekły charakter choroby i obecny brak możliwości zasadniczego leczenia przyczynowego, czyli terapii genowej.

OŚWIADCZENIA

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.
Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.

Piśmiennictwo