iStock
Diagnostyka – wzmocnienie roli lipoproteiny(a)
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 10.03.2021
Źródło: Kurier Medyczny/KL
Zwiększone stężenie lipoproteiny(a) jest niezależnym od cholesterolu LDL czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. W nowych wytycznych lipidologicznych dużo miejsca poświęcono diagnostyce zaburzeń lipidowych, w tym oznaczaniu lipoproteiny(a). Doprecyzowano między innymi, w jakich grupach pacjentów należy rozważyć wykonanie tego badania.
– Profil lipidowy oznacza się w celu diagnostyki dyslipidemii i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Zawiera on tradycyjnie stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL i LDL, stężenie triglicerydów (TG). Stężenie cholesterolu LDL najlepiej oznaczać metodą bezpośrednią, ewentualnie wyliczać z odpowiedniego wzoru. Profil lipidowy powinien zawierać wyliczoną wartość cholesterolu nie-HDL. W najnowszych wytycznych dotyczących postępowania w zaburzeniach lipidowych sugerujemy, by włączyć do profilu lipidowego stężenie apolipoproteiny B, ale przede wszystkim lipoproteiny(a) – mówi prof. dr hab. n. med. Grażyna Odrowąż-Sypniewska, kierownik Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu.
Profil lipidowy nie musi być wykonywany na czczo
Wykonanie profilu lipidowego po posiłku nie tylko nie zmniejsza, ale może zwiększać przydatność tego badania w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie z zaleceniami panelu ekspertów Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS) i Europejskiej Federacji Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej (EFLM) opublikowanymi w 2016 r. próbki krwi do badania nie muszą być pobierane na czczo. Należy natomiast rozważyć powtórzenie badań na czczo przy stężeniu TG nie na czczo powyżej 440 mg/dl (5 mmol/l). Na czym opierają się te zalecenia? Oczywiście na badaniach, które były prowadzone od lat 70. ubiegłego wieku. Badanie przeprowadzone z udziałem ponad 200 tys. Kanadyjczyków wykazało, że średnie stężenia cholesterolu HDL i cholesterolu całkowitego różniły się o mniej niż 5 proc. niezależnie od tego, czy osoby badane jadły godzinę czy 16 godz. przed pobraniem krwi. Stężenie cholesterolu LDL różniło się o mniej niż 10 proc., ale już TG o prawie 20 proc.
– W duńskim badaniu bazującym na wynikach zebranych od ponad 92,2 tys. uczestników wykazano, że 6 godz. po spożyciu posiłku stężenie TG może wzrosnąć o ok. 26 mg/dl, natomiast stężenie cholesterolu całkowitego, LDL i nie-HDL zmienia się nieistotnie. Wartości takich parametrów, jak lipoproteina (a), apolipoproteina B czy cholesterol HDL nie zmieniają się w ogóle – przypomina prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
W związku z tym dla parametrów lipidowych oznaczanych nie na czczo ustalono takie same wartości odcięcia jak dla parametrów oznaczanych na czczo, poza stężeniem TG. W przypadku TG wartość odcięcia dla oznaczenia po posiłku jest wyższa – 175 mg/dl.
– W naszym zespole wykonaliśmy badania na czczo i nie na czczo w grupie prawie 300 dzieci w wieku 9–11 lat i potwierdziliśmy wyniki innych badań. Różnica w profilu lipidowym wykonywanym nie na czczo dotyczyła jedynie stężenia TG – w naszym przypadku było ono wyższe o 21 mg/dl. Przy okazji w tej grupie dzieci stwierdziliśmy hipercholesterolemię u 51 proc., a hipertriglicerydemię u ponad 38 proc. – komentuje ekspertka.
Wzory są mniej dokładne od metody bezpośredniej
Stężenie cholesterolu LDL to podstawowy lipidowy parametr oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Na jego podstawie określa się cel leczenia hipolipemizującego. Profesor Grażyna Odrowąż-Sypniewska podkreśla, że najlepiej oceniać stężenie cholesterolu LDL metodą bezpośrednią, ponieważ cechuje się ona małym błędem analitycznym. Mimo to często stosuje się metody wyliczeniowe.
– Stary wzór Friedewalda ma swoje ograniczenia – przede wszystkim tendencję do zaniżania wyników. Można go stosować u pacjentów, u których stężenie TG nie przekracza 400 mg/dl, jednak już przy stężeniu powyżej 200 mg/dl błąd tej metody sięga 25–30 proc. Tendencję do zaniżania wyników można zaobserwować przede wszystkim u pacjentów z otyłością, zespołem metabolicznym i cukrzycą, a także z niskim stężeniem cholesterolu LDL i umiarkowaną hipertriglicerydemią – wyjaśnia prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Dokładniejszy wzór Martina-Hopkinsa ma też ograniczenia. Można go stosować przy stężeniu TG do 400 mg/dl, ale jego zaletą jest to, że nie zaniża wyników, w szczególności u pacjentów z niskim stężeniem cholesterolu LDL.
– Wzór Sampsona opublikowany na początku 2020 r. jest najdokładniejszy ze wszystkich trzech omawianych. Jego nieco bardziej skomplikowany, uwzględnia wartości cholesterolu całkowitego, LDL, HDL, TG i cholesterolu nie-HDL. Można go stosować u pacjentów z wysokim stężeniem TG i z normolipidemią. Dodatkową zaletą wzoru Sampsona jest to, że nie zawyża wyników, a zatem możliwość błędnej klasyfikacji pacjenta do wyższej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego jest niewielka. Ma też swoje ograniczenia – nie został zwalidowany dla bardzo niskich stężeń cholesterolu LDL, czyli poniżej 40 mg/dl – mówi prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Czy istnieje idealny biomarker stężenia aterogennych lipoprotein?
Cholesterol nie-HDL odzwierciedla stężenie wszystkich aterogennych frakcji lipoprotein. W przypadku badania nie na czczo cechuje się większą wartością predykcyjną w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego niż cholesterol LDL, szczególnie u pacjentów z umiarkowaną i dużą hipertriglicerydemią. Wykazano również bezpośrednią zależność między obniżeniem wartości cholesterolu nie-HDL a spadkiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie z rekomendacjami wartość cholesterolu nie-HDL może być docelowym wskaźnikiem w leczeniu statynami, fibratami, niacyną. Ustalono też wartości odcięcia dla pacjentów w zależności od grupy ryzyka sercowo- naczyniowego: umiarkowane – poniżej 145 mg/dl, wysokie – poniżej 130 mg/dl, bardzo wysokie – poniżej 100 mg/dl.
– Cholesterol nie-HDL może być kandydatem na idealny biomarker stężenia aterogennych lipoprotein, ponieważ ma wszystkie pożądane cechy: jakość analityczną, wartość kliniczną, efektywność kliniczną i kosztową. Można go stosować w badaniach przesiewowych, w celu rozpoznania dyslipidemii, doboru właściwego leczenia i monitorowania efektów terapii – wylicza prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Stężenie apolipoproteiny B w monitorowaniu efektów leczenia
Autorzy wytycznych sugerują, by stężenie apolipoproteiny B włączyć do profilu lipidowego. Jest ono miarą liczby cząsteczek LDL we krwi i można je oznaczać nie na czczo. Optymalna wartość to poniżej 100 mg/dl, a dla pacjentów z wysokim ryzykiem – poniżej 80 mg/dl.
– Dysponujemy udoskonalonymi metodami oznaczania tego białka, co umożliwia uzyskanie wiarygodnego wyniku nawet wtedy, gdy stężenie TG jest bardzo wysokie – przypomina prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Wykazano wyższość kombinacji oznaczeń cholesterolu nie-HDL i apolipoproteiny B względem cholesterolu LDL jako predyktora ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto potwierdzono, że stężenie apolipoproteiny B jest bardziej wiarygodne w monitorowaniu efektów leczenia niż stężenie cholesterolu LDL.
U kogo oznaczać stężenie lipoproteiny(a)
Pożądane stężenie lipoproteiny(a) powinno wynosić poniżej 50 mg/dl. Szacuje się jednak, że ok. 12 proc. populacji ogólnej ma stężenie lipoproteiny(a) powyżej tej wartości. Zwiększone stężenie lipoproteiny(a) jest niezależnym od cholesterolu LDL czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
– Mamy metody analityczne, które bardzo dobrze korelują z metodą referencyjną i są niewrażliwe na różnorodność izoform białka apo(a), co jest bardzo charakterystyczne dla lipoproteiny(a) – mówi prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Stężenie lipoproteiny(a) jest uwarunkowane genetycznie, nie cechuje się zmiennością wewnątrzosobniczą, a zatem wystarczy oznaczyć je raz u każdego dorosłego. W szczególności u osób, u których wystąpił incydent sercowo-naczyniowy, pomimo że stężenie cholesterolu LDL mieści się u nich w zakresie celu terapeutycznego. To badanie jest również pomocne i wskazane w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego u młodych osób ze zmianami miażdżycowymi, a także u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią – podwyższone stężenie lipoproteiny(a) może mieć nawet 30–40 proc. z nich. Profesor Grażyna Odrowąż-Sypniewska przypomina, że leczenie statynami nie obniża stężenia lipoproteiny(a). Przeciwnie – może mieć negatywny wpływ, gdyż wykazano, że statyny mogą nasilać syntezę białka apo(a) w wątrobie. Inhibitory PCSK9 natomiast w znacznym stopniu obniżają stężenie lipoproteiny(a) w krótkim czasie.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 1/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
Przeczytaj także: „Jak leczyć zaburzenia lipidowe w 2021 r. – nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego”.
Profil lipidowy nie musi być wykonywany na czczo
Wykonanie profilu lipidowego po posiłku nie tylko nie zmniejsza, ale może zwiększać przydatność tego badania w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie z zaleceniami panelu ekspertów Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS) i Europejskiej Federacji Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej (EFLM) opublikowanymi w 2016 r. próbki krwi do badania nie muszą być pobierane na czczo. Należy natomiast rozważyć powtórzenie badań na czczo przy stężeniu TG nie na czczo powyżej 440 mg/dl (5 mmol/l). Na czym opierają się te zalecenia? Oczywiście na badaniach, które były prowadzone od lat 70. ubiegłego wieku. Badanie przeprowadzone z udziałem ponad 200 tys. Kanadyjczyków wykazało, że średnie stężenia cholesterolu HDL i cholesterolu całkowitego różniły się o mniej niż 5 proc. niezależnie od tego, czy osoby badane jadły godzinę czy 16 godz. przed pobraniem krwi. Stężenie cholesterolu LDL różniło się o mniej niż 10 proc., ale już TG o prawie 20 proc.
– W duńskim badaniu bazującym na wynikach zebranych od ponad 92,2 tys. uczestników wykazano, że 6 godz. po spożyciu posiłku stężenie TG może wzrosnąć o ok. 26 mg/dl, natomiast stężenie cholesterolu całkowitego, LDL i nie-HDL zmienia się nieistotnie. Wartości takich parametrów, jak lipoproteina (a), apolipoproteina B czy cholesterol HDL nie zmieniają się w ogóle – przypomina prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
W związku z tym dla parametrów lipidowych oznaczanych nie na czczo ustalono takie same wartości odcięcia jak dla parametrów oznaczanych na czczo, poza stężeniem TG. W przypadku TG wartość odcięcia dla oznaczenia po posiłku jest wyższa – 175 mg/dl.
– W naszym zespole wykonaliśmy badania na czczo i nie na czczo w grupie prawie 300 dzieci w wieku 9–11 lat i potwierdziliśmy wyniki innych badań. Różnica w profilu lipidowym wykonywanym nie na czczo dotyczyła jedynie stężenia TG – w naszym przypadku było ono wyższe o 21 mg/dl. Przy okazji w tej grupie dzieci stwierdziliśmy hipercholesterolemię u 51 proc., a hipertriglicerydemię u ponad 38 proc. – komentuje ekspertka.
Wzory są mniej dokładne od metody bezpośredniej
Stężenie cholesterolu LDL to podstawowy lipidowy parametr oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Na jego podstawie określa się cel leczenia hipolipemizującego. Profesor Grażyna Odrowąż-Sypniewska podkreśla, że najlepiej oceniać stężenie cholesterolu LDL metodą bezpośrednią, ponieważ cechuje się ona małym błędem analitycznym. Mimo to często stosuje się metody wyliczeniowe.
– Stary wzór Friedewalda ma swoje ograniczenia – przede wszystkim tendencję do zaniżania wyników. Można go stosować u pacjentów, u których stężenie TG nie przekracza 400 mg/dl, jednak już przy stężeniu powyżej 200 mg/dl błąd tej metody sięga 25–30 proc. Tendencję do zaniżania wyników można zaobserwować przede wszystkim u pacjentów z otyłością, zespołem metabolicznym i cukrzycą, a także z niskim stężeniem cholesterolu LDL i umiarkowaną hipertriglicerydemią – wyjaśnia prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Dokładniejszy wzór Martina-Hopkinsa ma też ograniczenia. Można go stosować przy stężeniu TG do 400 mg/dl, ale jego zaletą jest to, że nie zaniża wyników, w szczególności u pacjentów z niskim stężeniem cholesterolu LDL.
Raport laboratoryjny powinien zawierać wyniki oznaczeń, ewentualnie wyliczeń parametrów lipidowych z podaniem wartości docelowych, krotką informację, jaką metodą oznaczony został cholesterol LDL (bezpośrednią czy wyliczeniową), wartość cholesterolu nie-HDL z krótkim komentarzem dotyczącym wartości odcięcia w rożnych kategoriach ryzyka. Byłoby dobrze, gdyby znalazły się w nim informacje – jeśli nie o stężeniu apolipoproteiny B, to na pewno o stężeniu lipoproteiny(a) u pacjentów ze wskazaniami.
– Wzór Sampsona opublikowany na początku 2020 r. jest najdokładniejszy ze wszystkich trzech omawianych. Jego nieco bardziej skomplikowany, uwzględnia wartości cholesterolu całkowitego, LDL, HDL, TG i cholesterolu nie-HDL. Można go stosować u pacjentów z wysokim stężeniem TG i z normolipidemią. Dodatkową zaletą wzoru Sampsona jest to, że nie zawyża wyników, a zatem możliwość błędnej klasyfikacji pacjenta do wyższej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego jest niewielka. Ma też swoje ograniczenia – nie został zwalidowany dla bardzo niskich stężeń cholesterolu LDL, czyli poniżej 40 mg/dl – mówi prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Czy istnieje idealny biomarker stężenia aterogennych lipoprotein?
Cholesterol nie-HDL odzwierciedla stężenie wszystkich aterogennych frakcji lipoprotein. W przypadku badania nie na czczo cechuje się większą wartością predykcyjną w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego niż cholesterol LDL, szczególnie u pacjentów z umiarkowaną i dużą hipertriglicerydemią. Wykazano również bezpośrednią zależność między obniżeniem wartości cholesterolu nie-HDL a spadkiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie z rekomendacjami wartość cholesterolu nie-HDL może być docelowym wskaźnikiem w leczeniu statynami, fibratami, niacyną. Ustalono też wartości odcięcia dla pacjentów w zależności od grupy ryzyka sercowo- naczyniowego: umiarkowane – poniżej 145 mg/dl, wysokie – poniżej 130 mg/dl, bardzo wysokie – poniżej 100 mg/dl.
– Cholesterol nie-HDL może być kandydatem na idealny biomarker stężenia aterogennych lipoprotein, ponieważ ma wszystkie pożądane cechy: jakość analityczną, wartość kliniczną, efektywność kliniczną i kosztową. Można go stosować w badaniach przesiewowych, w celu rozpoznania dyslipidemii, doboru właściwego leczenia i monitorowania efektów terapii – wylicza prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Stężenie apolipoproteiny B w monitorowaniu efektów leczenia
Autorzy wytycznych sugerują, by stężenie apolipoproteiny B włączyć do profilu lipidowego. Jest ono miarą liczby cząsteczek LDL we krwi i można je oznaczać nie na czczo. Optymalna wartość to poniżej 100 mg/dl, a dla pacjentów z wysokim ryzykiem – poniżej 80 mg/dl.
– Dysponujemy udoskonalonymi metodami oznaczania tego białka, co umożliwia uzyskanie wiarygodnego wyniku nawet wtedy, gdy stężenie TG jest bardzo wysokie – przypomina prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Wykazano wyższość kombinacji oznaczeń cholesterolu nie-HDL i apolipoproteiny B względem cholesterolu LDL jako predyktora ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto potwierdzono, że stężenie apolipoproteiny B jest bardziej wiarygodne w monitorowaniu efektów leczenia niż stężenie cholesterolu LDL.
U kogo oznaczać stężenie lipoproteiny(a)
Pożądane stężenie lipoproteiny(a) powinno wynosić poniżej 50 mg/dl. Szacuje się jednak, że ok. 12 proc. populacji ogólnej ma stężenie lipoproteiny(a) powyżej tej wartości. Zwiększone stężenie lipoproteiny(a) jest niezależnym od cholesterolu LDL czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
– Mamy metody analityczne, które bardzo dobrze korelują z metodą referencyjną i są niewrażliwe na różnorodność izoform białka apo(a), co jest bardzo charakterystyczne dla lipoproteiny(a) – mówi prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska.
Stężenie lipoproteiny(a) jest uwarunkowane genetycznie, nie cechuje się zmiennością wewnątrzosobniczą, a zatem wystarczy oznaczyć je raz u każdego dorosłego. W szczególności u osób, u których wystąpił incydent sercowo-naczyniowy, pomimo że stężenie cholesterolu LDL mieści się u nich w zakresie celu terapeutycznego. To badanie jest również pomocne i wskazane w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego u młodych osób ze zmianami miażdżycowymi, a także u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią – podwyższone stężenie lipoproteiny(a) może mieć nawet 30–40 proc. z nich. Profesor Grażyna Odrowąż-Sypniewska przypomina, że leczenie statynami nie obniża stężenia lipoproteiny(a). Przeciwnie – może mieć negatywny wpływ, gdyż wykazano, że statyny mogą nasilać syntezę białka apo(a) w wątrobie. Inhibitory PCSK9 natomiast w znacznym stopniu obniżają stężenie lipoproteiny(a) w krótkim czasie.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 1/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
Przeczytaj także: „Jak leczyć zaburzenia lipidowe w 2021 r. – nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego”.
