Wielka trójka – czyli jak powinny współpracować POZ, AOS i szpitale

Zacznijmy od teorii, czyli silosowego systemu ochrony zdrowia. Termin ten wywodzi się z teorii zarządzania i co do zasady oznacza sytuację, w której poszczególne działy organizacji mają własne cele, zasady postępowania, priorytety, zaś ich działanie nie przekłada się na wspólne interesy organizacji. Wielokroć krytykowano silosowość w działaniach ministerstw i próbowano jej przeciwdziałać, ale mało kto wskazywał, że z bardzo podobnym problemem mamy do czynienia w wypadku organizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce.

U podstaw każdej organizacji tworzone są jakieś założenia jej działania, przy czym jedne są podwalinami pod przyszły sukces, inne kamieniami u szyi przez kolejne lata. Tak też jest z polskim systemem ochrony zdrowia, który jest pozostałością po peerelowskim systemie zabezpieczeniowym. Nigdy nie został on przebudowany w powiązaniu z modelowanymi na mapach potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa. Można powiedzieć, że takie podejście było wręcz obce polskim reformatorom. Jednocześnie w 1999 r. gwałtownie zmieniono zasady finansowania poszczególnych jednostek i zarządzania w nich pieniędzmi. Dla poinformowania młodszych i odświeżenia pamięci starszym: reforma rządu Jerzego Buzka nie była reformą systemu opieki zdrowotnej, lecz jego finansowania poprzez wprowadzenie systemu ubezpieczeniowego i „finansującego świadczenia publicznego płatnika” – że posłużę się tym typowym potworkiem językowym. Płatnikiem początkowo były autonomiczne kasy chorych, a od 2003 r. państwowy Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednocześnie przekształcono finansowane budżetowo zakłady opieki zdrowotnej w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, teoretycznie samodzielnie się finansujące.

Można się zastanawiać, czy to była jakakolwiek reforma systemowa. Czy zmiana zasad gry i niekontrolowane wpuszczenie do systemu nowych graczy na taką nazwę zasługuje?

Nie będę dociekał szczytnych celów reformatorów, bo takie zapewne istniały, ale nie tylko moim zdaniem dokonana zmiana przyniosła więcej złego niż dobrego. Nie stworzyła żadnej nowej organizacji ochrony zdrowia działającej na rzecz społeczeństwa. Poprzez podzielenie finansowania na „ciasteczka” – rodzaje i zakresy świadczeń podlegające odrębnym konkursom – wręcz zatomizowała istniejący system. Różnice w wartości finansowania pomiędzy rodzajami i zakresami spowodowały, że z jednej strony zaczęły się mnożyć nowe miejsca leczenia w obrębie już istniejących lub nowo tworzonych podmiotów, z drugiej strony masowo zamykano inne, że przytoczę przykłady oddziałów internistycznych, które przekształcano w oddziały specjalistyczne.

Prawdopodobnie ówcześnie dominujące liberalne postrzeganie procesów gospodarczych dawało przekonanie, że wprowadzenie „mechanizmów rynkowych” doprowadzi do samoregulacji systemu i wytworzenia jego struktury najlepiej zaspokajającej potrzeby społeczne. Czy było to myślenie naiwne, ignoranckie, czy celowe, nie będę dywagował. Faktem jest, że pomysłodawcy zamiast oczekiwanej rynkowej samoregulacji uzyskali wyłącznie wewnętrzną konkurencję do ograniczonych zasobów. Pomimo dobrych chęci – zakładam, że takie mieli – nie stworzyli systemu przyjaznego społeczeństwu, wręcz przeciwnie, powołali do życia potwora, którego cyklicznie trzeba poprawiać, oddłużać i dofinansowywać.

W przestrzeni publicznej znowu zaczyna dominować narracja neoliberalna dotycząca gospodarki. Czy o systemie opieki zdrowotnej będą decydować ludzie o takim nastawieniu? Obawiam się, że tak. Jeśli zostaną zrealizowane zapowiedzi w rodzaju nieco groteskowych propozycji Ryszarda Petru o ograniczeniu składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, to znowu przytnie się pieniądze i przywróci dewastujący brak solidaryzmu w poborze składki zdrowotnej. Retoryka trafiająca do tzw. Januszów biznesu – rekompensata ubytku składki poprzez oszczędności w budżecie objętym procedurą nadmiernego deficytu. Strach się bać przyszłości…

Finansowanie

Jak wspomniałem, jednym z głównych powodów dysfunkcji systemu była jego atomizacja – rozerwanie więzi współpracy nie tylko pomiędzy poszczególnymi organizacjami, ale jakże często wewnątrz nich. Nastąpiło to z powodu dwóch źle zastosowanych mechanizmów: rozdzielenia zasad i wysokości finansowania w obrębie tzw. rodzajów i zakresów świadczeń oraz egzekwowania wypłacania należności na podstawie raportowanej miesięcznie liczby wykonanych świadczeń do wysokości limitu ustalonego w umowie. Oba te mechanizmy zostały zastosowane w sposób nieodpowiedzialny, żeby nie powiedzieć – głupi. Po pierwsze, stawki finansowania poszczególnych świadczeń wzięto spod palca, co zróżnicowało zarówno zakresy świadczeń, jak i poszczególne świadczenia na opłacalne i nieopłacalne, czego skutek odczuwamy do dziś. Konsekwencją tej nierównowagi stało się uruchamianie bez jakiegokolwiek związku z potrzebami zdrowotnymi oddziałów czy poradni „opłacalnych” oraz zamykanie lub przekształcanie oddziałów czy poradni deficytowych. Ponadto doszło do różnicowania świadczeń wycenionych najpierw w katalogach, potem w JGP, na opłacalne, które wykonywano chętnie, nawet na granicy tzw. hazardu moralnego (bez bezwzględnej potrzeby), oraz mniej opłacalne lub zgoła deficytowe, które wykonywano tylko z przyczyn pilnych, ustawiając pacjentów w kolejkach.

Drugim mechanizmem było bezwzględne powiązanie płacenia usługodawcom za świadczenia wykonane, choć tylko do wysokości limitu. Tak się składa, że w innych publicznych systemach JGP są traktowane bardziej jako jednostki sprawozdawcze, pozwalające na analizę wykonanych świadczeń w szpitalach, i służą do ustalania budżetu szpitala na kolejny rok. U nas są jednostkami rozliczeniowymi i jeżeli nawet ktoś w NFZ próbuje dokonywać jakichś analiz, to raczej na potrzeby statystyki. Efektem tych błędów było przeistaczanie się szpitali (oraz częściowo przychodni) z placówek zabezpieczenia zdrowotnego populacji w maszynki do wykonywania dobrze wycenionych przez kasy chorych i NFZ świadczeń zdrowotnych oraz – dodatkowo – pojawienie się kwestii tzw. nadwykonań, w okresie późniejszym świadczeń nielimitowanych udzielanych powyżej zawartej umowy, które stały się powodem słusznych roszczeń finansowych wobec funduszu.

Oczywiście w Ministerstwie Zdrowia i Narodowym Funduszu Zdrowia jest sporo myślących zdroworozsądkowo ludzi, którzy te błędy widzieli, więc pojawiały się różne pomysły na uzdrowienie sytuacji. Aby dokonać rzetelnej wyceny świadczeń, rozbudowano istniejącą od 2006 r. Agencję Oceny Technologii Medycznych o moduł zajmujący się taryfikacją. Pierwsza uwaga – AOTMiT zajął się taryfikacją świadczeń dopiero w 2015 r., wcześniej wyceny były całkowicie swobodnie kształtowane. Agencja musiała wypracować metodę wyceny. Wybrano analizę mikrokosztów wzbudzającą pewne wątpliwości, zwłaszcza w okresie dynamicznego wzrostu wynagrodzeń. Pierwsze analizy co prawda dotyczyły taryf uznanych wstępnie za zawyżone i proszę mi wierzyć – zdarzały się wcześniejsze wyceny przekraczające koszt wynikający z analiz agencji przeszło dwukrotnie. W następnych latach skorygowano jednak także wiele innych wycen oraz wiele JGP poprzez ich podział albo przeniesienie określonych procedur do innych.
W 2017 r. podjęto zaś próbę przekształcenia JGP w jednostki bardziej sprawozdawcze poprzez utworzenie sieci szpitali z przydzielanymi im corocznie ryczałtami zależnymi od wykonania JGP w roku poprzedzającym oraz nie egzekwowano niedowykonań w latach 2020–2022 w związku z pandemią COVID-19, jednak te działania nie zmieniły znacząco efektów wcześniejszych regulacji.

Silosy i typowe konflikty pomiędzy nimi

Rodzajów świadczeń i konfliktów pomiędzy medycznymi silosami jest sporo, ale ze względu na ograniczenia objętościowe artykułu przyjrzyjmy się kilku typowym sporom w trójkącie POZ–AOS–SZP wynikającym z silosowości systemu i ich konsekwencjom dla pacjentów. Poniższe przykłady stanowią tylko wierzchołek góry lodowej i każdy pracujący w SOZ czy tylko z niego korzystający wymieniłby ich znacznie więcej.

Przykład I – niekończące się problemy z obciążeniem SOR i zrzucanie winy za to na POZ, rzadziej na AOS

Na początek zachęcam do odwiedzenia jakiegokolwiek emergency unit w zagranicznych szpitalach. Niestety, w Polsce rolą takiego oddziału jest przyjęcie wszystkich nieszczęśliwych, przy czym kto jest nieszczęśliwy, ocenia sam zgłaszający się, a zadaniem SOR jest ocena skali tego nieszczęścia i potrzebnej pomocy.

Czy liczba zgłaszających się nie jest związana z organizacją SOZ, ewentualnie w jakim stopniu? Odpowiedź jest prosta – oczywiście, że jest. Przyczyn niewydolności niższych pięter systemu jest wiele, ale najważniejsze są dwie: dostępność i zakresy kompetencyjne. Załóżmy, że wyeliminujemy osoby zgłaszające się z nagłych powodów w godzinach, w których nie działają przychodnie POZ, a odpowiedni triaż rozdzieli pacjentów pomiędzy SOR a NPZ. Rozumiem, że o tych pacjentów nikt nie drze szat. Pozostają ci, którzy pomimo wcześniejszych objawów nie uzyskali pomocy w POZ i AOS.

Dlaczego nie uzyskali? Pomijając przypadki nietrafnych diagnoz i terapii, które oczywiście też się zdarzają, najczęstszą przyczyną jest to, że nie mogli się doczekać potrzebnej wizyty bądź diagnostyki schorzenia.

Można w odpowiednich rozporządzeniach napisać, że chory winien na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej otrzymać świadczenie w dniu zgłoszenia. Ale można też napisać, że wiem, że słońce nie zachodzi... Niedobór lekarzy POZ to sprawa znana od lat, a przyjęty system kształcenia nie zapewnia zwiększenia ich liczby mimo kolejnych zmian na stanowisku ministra zdrowia. Ale przyjmijmy, że wizyta się odbyła. Co może zrobić lekarz POZ, jeżeli schorzenie nie jest banalne i do ustalenia jego przyczyny konieczna jest konsultacja specjalistyczna lub badanie diagnostyczne, zwłaszcza spoza zakresu badań dostępnych lekarzowi POZ? Odpowiedź jest prosta – jeżeli ocenia, że pacjent nie może oczekiwać miesiącami na konsultację specjalisty czy odpowiednie badanie, to kieruje go do szpitala. Ponieważ to nie jest skierowanie na hospitalizację planową, pacjent ląduje na SOR. Czy jest tu jakiś błąd? Nie sądzę.

Może zamiast drzeć szaty nad obciążeniem SOR, należy pomyśleć, jak usprawnić piętra kompetencyjne znajdujące się niżej? Ale o tym później.

Przykład II – kolejki na zabiegi planowe w szpitalach

Czasami nóż w kieszeni się otwiera, kiedy z jednej strony czyta się o wielomiesięcznych oczekiwaniach na określone zabiegi, a z drugiej strony o stojących w gotowości salach operacyjnych oraz „śpiących na dyżurach chirurgach i anestezjologach”.

Czy tu jest błąd systemowy? Czy są konsekwencje zdrowotne dla pacjentów, a ekonomiczne dla całego państwa? Oczywiście, że tak. Wzrastają absencja zdrowotna, koszty leczenia i ryzyko pogłębienia się kosztów zdrowotnych dla pacjenta. To wszystko jest oczywiste.

Tymczasem pacjenci oczekują miesiącami na konsultacje specjalistyczne, następnie na badania diagnostyczne potwierdzające rozpoznanie, później na zabieg, zwłaszcza jeżeli jego wycena nie jest zbyt atrakcyjna. Czy można coś z tym zrobić? O tym także za chwilę.

Przykład III – kolejki do specjalistów, następne never-ending story

O tym problemie rozmawia się od lat i jakoś nikt nie wpadł na jakikolwiek pomysł jego rozwiązania. A podstawowe przyczyny kolejek do specjalistów są w zasadzie trzy.

Pierwsza to wymagająca wieloletniej edukacji pacjentów zła tradycja leczenia się u specjalistów, degradująca lekarzy POZ do wypisujących recepty i skierowania, a przez to generująca zupełnie niepotrzebną liczbę potencjalnych klientów poradni specjalistycznych. Druga to ograniczony pakiet badań diagnostycznych lekarza POZ, wymuszający wystawianie skierowań do lekarzy specjalistów, w zasadzie nie w celu leczenia, ale zlecenia badań, które są niedostępne na poziomie POZ. Trzecia, niejako wtórna, to brak potencjału do przyjęcia tych wszystkich pacjentów przez AOS kosztem pacjentów rzeczywiście wymagających konsultacji bądź opieki specjalistycznej. I koło się zamyka. Tu już na szczęście coś drgnęło (opieka koordynowana), ale na efekty trzeba będzie poczekać.

Przykład IV – losy pacjenta wypisanego ze szpitala

Bardzo często pacjent wypisany ze szpitala, zwłaszcza przy tendencji do maksymalnego skracania pobytu, nie jest zaopatrzony do końca. Dotyczy to zarówno pielęgnacji rany pooperacyjnej wraz z usunięciem szwów, jak i zalecanych badań kontrolnych i konsultacji specjalistycznych. Pomimo zasady, że koszt świadczeń udzielanych do 30. dnia po hospitalizacji ponosi szpital, pacjenci wraz z kartą wypisową dostają listę skierowań do poradni specjalistycznych oraz zalecenie wykonania badań kontrolnych w POZ. Pal sześć przerzucanie kosztów opieki, ale nie muszę chyba nikogo przekonywać, że realne terminy udzielenia świadczeń ambulatoryjnych mogą zniweczyć efekt diagnostyczno-leczniczy uzyskany w trakcie hospitalizacji, zaś pacjenci pozbawieni kompleksowej usługi związanej z hospitalizacją są następnymi generującymi kolejki na niższych piętrach systemu.

Przykład V – czyli co w dużej mierze blokuje POZ

Mało jest w przestrzeni publicznej wiedzy o tym, jak wiele przyjęć w POZ, także ograniczających dostępność, jest następstwem praktyk niekoniecznie wynikających z zapisów umowy z NFZ i zdrowego rozsądku. Dokąd trafia pacjent zaopatrzony na SOR z powodu powierzchownego urazu głowy i wymagający zwolnienia lekarskiego? Tak, następnego dnia do POZ, bo lekarz na SOR nie ma podpisanej umowy z ZUS. Po nic więcej, tylko po wystawienie zwolnienia na podstawie karty informacyjnej. Dokąd trafia pacjent objęty stałą ambulatoryjną opieką specjalistyczną przed kolejną wizytą w celu wykonania kontrolnych badań ambulatoryjnych? Tak, też do swojego lekarza rodzinnego. Dokąd trafia pacjent po hospitalizacji wymagający po tygodniu rutynowej kontrolnej morfologii, elektrolitów i kreatyniny? Tak, znowu w to samo miejsce. Jak widać, liczba nadmiernych, często niepotrzebnych wizyt na każdym poziomie SOZ jest znaczna i w dużej mierze blokuje dostępność dla pacjentów, niezależnie od tzw. obiektywnych czynników (chorobowości, potencjału etc.). A przykłady, które podałem, to – jak wspomniałem wcześniej – tylko czubek góry lodowej.

Jak przełamać bariery?

Nie ma prostych rozwiązań, choć właściwym kierunkiem jest jak najściślejsza współpraca pomiędzy wszystkimi piętrami opieki oraz opis tzw. świadczeń w formie kompleksowej, a nie zawężonej do wykonania samej procedury.

Niewiele było mi dane bezpośrednio uczestniczyć w decyzjach dotyczących działania systemu opieki zdrowotnej, ale takie okresy bywały. Miałem okazję brać udział w pracach Rady ds. Taryfikacji AOTMiT w latach 2016–2017, kiedy utworzono dwa ciekawe tzw. produkty.

Pierwszym z nich był program kompleksowej opieki nad pacjentami po OZW, tzw. KOS-zawał. Był on od-powiedzią na brak efektów odległych leczenia pacjentów z OZW. Mimo dynamicznego rozwoju pracowni kardiologii interwencyjnej i wynikającego z tego spadku śmiertelności w pierwszych 30 dniach od incydentu obserwowano praktycznie podobną śmiertelność po roku u ludzi poddanych i niepoddanych zabiegom angioplastyki wieńcowej. W programie połączono działanie na rzecz pacjenta jednostek z różnych zakresów i rodzajów świadczeń zdrowotnych. Pacjent po przebytym OZW i zabiegu PCI otrzymywał diagnostykę i ewentualne leczenie w ośrodku elektrofizjologii, cykl rehabilitacji kardiologicznej i stałą ambulatoryjną opiekę kardiologiczną do roku od epizodu. I takie działanie przyniosło oczekiwaną redukcję śmiertelności. Ale żeby to uzyskać, należało połączyć finansowanie tych odrębnych działań w jeden produkt NFZ, aby poprzez to niejako zmusić do współpracy wszystkich uczestniczących w leczeniu i opiece.

Przykładem drugim są zabiegi leczenia zaćmy. Pewnie jeszcze niektórzy pamiętają kliniki okulistyczne otwierane przy polskich granicach i obsługiwane przez polskich okulistów, które zarabiały transgranicznie na polskich pacjentach, ponieważ system nie potrafił sobie poradzić z wieloletnimi kolejkami. We współpracy z konsultantami ds. okulistyki opracowano kompleksowy produkt łączący kwalifikację, zabieg i kontrolną wizytę po zabiegu, wprowadzono jasne kryteria kwalifikacyjne, a w zamian zdjęto limity na zabiegi. I kolejki zniknęły jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.

Szkoda, że przykładów takich działań nie ma wiele, ale mogą one poprzez swoją efektywność wskazywać kierunek na przyszłość.

Pisałem o czasie oczekiwania na zabiegi operacyjne, zwłaszcza te mniej skomplikowane i niżej płatne, przy jednoczesnym niewykorzystywaniu potencjału, zwłaszcza w mniejszych szpitalach. Kolokwialnie mówiąc – trening czyni mistrza, więc ktoś, kto wykonuje wielokrotnie określoną czynność, uzyskuje umiejętności wyższe niż inny, choćby z tytułem naukowym. Dlaczego więc nie tworzyć na bazie szpitali powiatowych centrów kompetencyjnych dla prostszych zabiegów? Czy mieszkaniec Warszawy, zamiast oczekiwać dwa lata na prosty zabieg przepukliny pachwinowej w wielkim szpitalu, nie wybierze się do Otwocka czy Wołomina, gdzie zostanie zoperowany np. za dwa miesiące przez lekarza wykonującego dziesiątki tych zabiegów miesięcznie? Jeżeli odbędzie się to na dodatek na bazie oddziału przekształconego z całodobowego na planowy, to efektywność w wielu wymiarach będzie jeszcze większa dla wszystkich. Jednocześnie te powiatowe centra kompetencyjne, przeprowadzając proste zabiegi, odciążą potencjał wielkich szpitali do wykonywania zabiegów bardziej złożonych.

Innym kierunkiem jest umożliwienie wszystkim lekarzom, niezależnie od piętra systemu, wystawiania skierowań, wypisywania recept czy zwolnień lekarskich w celu skrócenia ścieżki dla pacjenta i zdjęcia obciążeń z innych. Jeszcze niedawno z absurdalnych przyczyn leki na listę „S” mógł wypisywać wyłącznie lekarz rodzinny. Obecnie to na szczęście się zmieniło, choć część specjalistów i lekarzy szpitalnych ciągle żyje w błogiej nieświadomości tego faktu.

Niezrozumiałe jest tak znaczne zawężenie zakresu badań dostępnych dla lekarza POZ. Brak możliwości zlecania TK/NMR (poza TK klatki piersiowej w określonych przypadkach) generuje znaczne kolejki do specjalistów i wydłuża czas diagnostyki już na tym najwcześniejszym etapie. Argument jednostkowego kosztu badania i nadużywania tego badania przez lekarzy POZ średnio trzyma się kupy, zwłaszcza że mogą oni kierować na endoskopię przewodu pokarmowego, której koszt jest porównywalny. Dlaczego lekarz POZ nie może skierować bezpośrednio na USG piersi czy mammografię przed postawieniem diagnozy i wydaniem karty DiLO? Dlaczego nie może skierować na USG stawów po urazach czy na USG doppler naczyń w przypadku podejrzenia zakrzepicy żylnej (zwłaszcza że to badanie kwalifikuje do stopnia refundacji stosowanych leków).

Już bodajże trzeci rok testujemy tzw. budżety powierzone, które powoli rozszerzają zakres badań laboratoryjnych – czy przypadkiem nie potrzeba nam więcej odwagi?

Programem, który może dużo zmienić na dobre, jest opieka koordynowana w POZ. Na razie dotyczy części schorzeń, ale łączy w sobie idee opisane wyżej. Zobowiązuje lekarza POZ i pacjenta do stałego kontaktu (cztery razy w roku), umożliwia lekarzowi zlecanie wielu dotychczas niedostępnych dla niego badań i daje możliwość konsultacji ze współpracującym w danym zakresie specjalistą. Program trwa już prawie dwa lata, sądzę, że wstępne wnioski na temat jego skuteczności monitorujący go mają, więc mogą działania te korygować i przede wszystkim rozszerzać.

Dobre cele i silosowe egoizmy

Pomysłów mających ograniczyć efekt silosowości jest sporo i z tych benchmarków można skorzystać przy próbach naprawy systemu. Ostatnio znowu modne stało się w wypowiedziach płynących z Ministerstwa Zdrowia „odwracanie piramidy świadczeń”. Być może zaproponowane metody będą rozwiązywać problemy systemowe, kto wie – może nawet w sposób zbliżony do tutaj proponowanych.

Istnieje jednak obawa, że silosy też będą miały swoje argumenty i będą budować system pod siebie. Może się zdarzyć, jak przy budowie sieci kardiologicznej czy onkologicznej, że sieć będzie się zajmować działalnością wybranej grupy jednostek, zwłaszcza tych wielkich. Tymczasem sieci powinny obejmować działanie wszystkich poziomów opieki: od narzędzi przyspieszających rozpoznanie w POZ po opiekę psychologiczną nad pacjentami i ich rodzinami.
Jeśli unikniemy tych egoizmów, warunkowanych głównie konkurencją do zasobów systemu, to powoli możemy zacząć uzyskiwać oczekiwane efekty. Pierwsze wzorce i działające rozwiązania już są.

Wyobraźmy sobie, że poszczególne poziomy opieki zdrowotnej podpisują ze sobą umowy na realizację wzajemnych usług przy opiece nad pacjentami – POZ z okulistą czy ginekologiem, szpital z oddziałem rehabilitacji ogólnoustrojowej, specjalista neurolog z pracownią TK czy MNR. Tak jak w opiece koordynowanej w POZ czy w programie KOS-zawał płatnik zaczyna finansować określone zadania, czy raczej procesy diagnostyczno-lecznicze, zamiast pojedynczych procedur jak do tej pory. I takie działanie staje się powszechne. Może nawet, szczególnie w przypadku AOS, można byłoby zrezygnować z konkursów NFZ w części dotyczącej ustalania wysokości kwoty finansowania umowy na rzecz samego określania spełniania wymogów udzielania świadczeń?

Odpowiednie stworzenie finansowania takich procesów zmusiłoby uczestników systemu do współpracy przy prowadzeniu pacjentów, co byłoby dla nich tylko korzyścią. Jednocześnie, takie podejście znacznie podniosłoby efektywność kosztową systemu, skracając ścieżkę pacjenta i eliminując działania niecelowe czy niezakończone.
Może więc trzeba na jak największą skalę podążać w tym kierunku?

Tekst Macieja Biardzkiego, lekarza, publicysty i menedżera opieki zdrowotnej opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 5–6/2024.

Przeczytaj także: „Szpitale powiatowe – hit czy kit”.