Archiwum
Leczenie miejscowe łuszczycy nadal jest wyzwaniem
Redaktor: Agnieszka Starewicz-Jaworska
Data: 23.03.2021
Źródło: Marta Koton-Czarnecka
| Tagi: | łuszczyca, Łukasz Matusiak |
Łuszczyca jest chorobą wymagającą długotrwałego leczenia przez całe życie. Z powodu istnienia wielu leków przeznaczonych do terapii łuszczycy, nierzadko może minąć sporo czasu zanim zastosuje się leczenie skuteczne u danego pacjenta. O tym, jak dobrać najwłaściwszy lek i dla których chorych rekomendowane jest leczenie miejscowe mówił dr hab. n. med. Łukasz Matusiak z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu podczas wykładu „Skuteczny duet w miejscowym leczeniu łuszczycy: kiedy klasyczna postać maści jest preferowana?”.
Według IFPA (International Federation of Psoriasis Associations) na łuszczycę choruje około 18 milionów Europejczyków. W Polsce boryka się z nią około 1 miliona osób. Jest to przewlekła, ogólnoustrojowa choroba o podłożu autoimmunologicznym, której objawem są charakterystyczne zmiany dermatologiczne. Łuszczyca ma wiele podtypów i postaci o zróżnicowanej intensywności. Pojawiające się w jej przebiegu, nieestetyczne zmiany skórne obniżają jakość życia chorych i często utrudniają funkcjonowanie w społeczeństwie.
– Sukcesem terapeutycznym w łuszczycy jest możliwie szybka likwidacja lub złagodzenie objawów, co udaje się osiągnąć dzięki stosowaniu terapii adekwatnej do nasilenia zmian chorobowych, ale kluczowy jest tutaj czynnik tzw. compliance czyli przestrzegania przez pacjenta zaleceń dotyczących farmakoterapii. Żeby pacjent stosował się do zaleceń lekarza, konieczna jest dobra komunikacja z pacjentem, dająca wgląd w jego preferencje i potrzeby psychosomatyczne. Duże znaczenie dla compliance ma również dostępność finansowa leku (ceny preparatów stają się przystępniejsze dla pacjentów dzięki wprowadzaniu na rynek leków generycznych). Mówiąc o sukcesie terapeutycznym, warto pamiętać też o odpowiedniej pielęgnacji skóry, bo to także jest czynnik pozwalający taki sukces osiągnąć – mówił dr hab. Łukasz Matusiak podczas wykładu wygłoszonego w trakcie konferencji online „Kontrowersje w dermatologii”, która odbyła się 17-19 grudnia 2020 r.
Zgodnie z wytycznymi
W wytycznych ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, w dużej części zbieżnych z wytycznymi europejskimi, stopień nasilenia łuszczycy określa m.in. na podstawie procentowego udziału zmienionej chorobowo skóry. Jeśli łuszczyca obejmuje mniej niż 10 proc. powierzchni ciała i jeśli jej wpływ na jakość życia, oceniany kwestionariuszem DLQI (Dermatology Life Quality Index), jest mniejszy niż 10 punktów, to jest uznawana za łagodną. Podobnie za łagodną uznaje się łuszczycę, której nasilenie ocenione wg wskaźnika PASI (Psoriasis Area and Severity Index) wynosi mniej niż 10 punktów. U większości tych pacjentów do uzyskania remisji choroby wystarczające jest leczenie miejscowe.
– W łuszczycy łagodnej, która dotyczy około 85 proc. przypadków, rekomendowana jest terapia miejscowa z zastosowaniem: preparatów dziegciowych, cygnoliny, kortykosteroidów, pochodnych witaminy D lub retinoidów. Możliwe jest leczenie skojarzone z wykorzystaniem kortykosteroidów i pochodnych witaminy D w jednym preparacie. W łuszczycy ciężkiej, oprócz terapii miejscowej, zalecana jest także terapia ogólna z zastosowaniem retinoidów, leków biologicznych i, lub fototerapii – wyjaśniał ekspert.
W leczeniu miejscowym skojarzonym terapią zalecaną przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego jest połączenie betametazonu (należącego do klasy kortykosteroidów) i kalcypotriolu (będącego analogiem witaminy D3). Duet ten cechuje się wysoką skutecznością i szybkim początkiem działania. Ponadto jest dobrze tolerowany przez pacjentów i ma pożądane właściwości kosmetyczne. Jest to preparat rekomendowany w leczeniu łuszczycy owłosionej skóry głowy, łuszczycy rąk i stóp oraz łuszczycy paznokci. Połączenie betametazonu i kalcypotriolu wykazuje wyższą skuteczność terapeutyczną niż każdy z tych składników osobno i powoduje mniejszy odsetek działań niepożądanych.
Efekt synergistyczny i addytywny
– Kalcypotriol hamuje nadmierną proliferację keranocytów i nieprawidłowe różnicowanie się tych komórek, natomiast betametazon hamuje naciek komórek zapalnych oraz obkurcza rozszerzone naczynia krwionośne. Oznacza to, że mechanizmy działania obu tych substancji wzajemnie się uzupełniają. Takie połączenie ma też działanie immunomodulacyjne – hamuje zapalenie, które leży u podłoża łuszczycy. Wyniki badań wskazują jednak nie tylko na synergiczny, ale też na addytywny efekt połączenia kalcypotriolu i glikokortykosteroidu. Efekt addytywny polega przede wszystkim na normalizacji grubości naskórka: dodanie kalcypotriolu zapobiega atrofii skóry indukowanej przez betametazon. Przy stosowaniu połączenia nie następuje obniżenie syntezy kolagenu I, tak jak ma to miejsce przy stosowaniu samego glikokortykosteroidu. Co więcej zahamowanie syntezy kwasu hialuronowego przez betametazon jest odwracalne po dodaniu kalcypotriolu (dotyczy to keratynocytów, nie fibroblastów). Ponadto, kalcypotriol przeciwdziała indukowanemu przez betametazon obniżeniu białek macierzy międzykomórkowej. Oznacza to, że kalcypotriol stosowany w takim skojarzeniu, wielokierunkowo przeciwdziała aftrofogennemu działaniu składnika steroidowego – tłumaczył dr hab. Łukasz Matusiak.
Podłoże ma znaczenie
Połączenie kalcypotriolu i betametazonu występują na rynku w różnych formach: maści, żelu i piany. Podłoże stosowane w preparatach przeznaczonych do terapii miejscowych ma duże znaczenie dla efektywności tej terapii. Idealne podłoże powinno zapewniać stabilność substancji czynnej i nie wpływać na zmianę aktywności tej substancji, a ponadto powinno cechować cię brakiem działania alergizującego, toksycznego i drażniącego oraz być łatwe i akceptowalne w aplikacji. Może dawać też dodatkowo efekt pielęgnacyjny np. natłuszczający.
– W terapiach dermatologicznych istotną rolę odgrywają podłoża maściowe. Maści to substancje miękkie w kontakcie ze skórą, spoiste w temperaturze pokojowej, będące nośnikami substancji leczniczych. Dzielimy je na maści hydrofobowe i hydrofilowe. Hydrofobowe zawierają bardzo tłuste, niezmywalne wodą podłoże, składające się z pochodzących z ropy naftowej węglowodorów (wazeliny lub parafina) lub olejów zwierzęcych bądź roślinnych. Na skórze tworzą one nieprzepuszczalną dla wody i ciepła powłokę. Działają zmiękczająco, zwiększają stopień nawilżenia naskórka, są dobrym nośnikiem dla leków keranolitycznych i złuszczających, stosowanych u pacjentów z suchą skórą. Maści hydrofobowe nie powinny być stosowane na ostre zmiany zapalne (ze względu na ich działanie rozgrzewające), zmiany wysiękowe oraz na strupy. Trzeba pamiętać, że maści te pogarszają zmiany łojotokowe, zwłaszcza trądzikowe. Maści hydrofilowe, nazywane też tłustymi kremami, zawierają natomiast w swoich podłożach zarówno składniki tłuszczowe jak i wodne, a dodatek substancji emulgujących pozwala na wytworzenie zawiesiny wody w oleju o słabych właściwościach hydro – i lipofilnych. Ich działanie jest podobne do działania maści hydrofobowych, są jednak lżejsze i dlatego lepiej akceptowane przez pacjentów. Ponieważ mają działanie nawilżające, natłuszczające i lekko chłodzące, są stosowane w dermatozach przebiegających z wysuszeniem i złuszczaniem się skóry. Wśród możliwych ich działań niepożądanych jest nasilenie ostrych zmian zapalnych i dyshydrozy – wykładał dr hab. Matusiak.
Co ważne, adsorpcja substancji leczniczych z maści jest duża, w przeciwieństwie do kremów i lotionów, w przypadku których adsorpcję określa się jako średnią lub małą.
– Badania potwierdziły, że skojarzenie betametazonu i kalcypotriolu ma maści ma większy efekt przeciwłuszczycowy (powoduje szybszą i większą poprawę wskaźnika rozległości i nasilenia zmian skórnych) niż to samo połączenie w żelu. Trzeba jednak pamiętać, że kluczowe są preferencje pacjenta. Pacjenci niechętnie stosują maści na skórę owłosioną – głowy czy nóg, znacznie chętniej natomiast na okolice rąk czy karku – dodał dermatolog.
Badania kliniczne i obserwacyjne
Skojarzenie kalcypotriolu i betametazonu stosowane w długoterminowej terapii łuszczycy to lek o najwyższej rekomendacji naukowej, bardzo szeroko przebadany. W 2014 roku ukazała się mataanaliza podsumowująca wyniki 21 badań klinicznych z tym preparatem. Stwierdzono w niej, że terapia skojarzona kalcypotriolem i betametazonem ma wyższą skuteczność i lepszy profil farmakoekonomiczny niż monoterapie pojedynczymi składowymi. Co więcej, wystandaryzowana terapia skuteczniejsza niż leczenie na żądanie.
– Trzeba zdawać sobie sprawę, że stosowanie preparatów miejscowych w leczeniu łuszczycy jest wielotygodniowe lub nawet wieloletnie. Dlatego warto przyjrzeć się wynikom badań zakrojonych na taki długi okres trwania terapii. Jedno z nich – opublikowane w 2006 r. w Dermatology – trwające 52 tygodnie czyli rok, przeprowadzono z udziałem 634 pacjentów z co najmniej średnio nasiloną łuszczycą, a więc z dużym zapotrzebowaniem na lek. Pacjentów tych podzielonych na trzy grupy – pierwsza stosowała przez cały czas maść z połączeniem kalcypotriolu i betametazonu, druga naprzemiennie po cztery tygodnie maść kalcypotriol/betametazon i sam kalcypotriol, natomiast trzecia stosowała kalcypotriol/betametazon tylko przez cztery pierwsze tygodnie, a przez pozostały czas sam kalcypotriol. Wszyscy pacjenci stosowali terapie raz dziennie, doraźnie, według swoich potrzeb. Okazało się, ze jedynie długotrwałe stosowanie połączenia kalcypotriolu i betametazonu pozwoliło utrzymać odpowiedź na leczenie oraz satysfakcję pacjentów z leczenia wynoszącą powyżej 70 proc. – mówił dr hab. Łukasz Matusiak.
Następnie prelegent omówił jedno z dużych badań obserwacyjnych, odzwierciedlających codzienną praktykę kliniczną. Badanie to, opublikowane w 2009 roku w „European Journal of Dermatology”, było sześciomiesięczną obserwacją 1224 pacjentów z łuszczycą, stosujących leczenie maścią z kalcypotriolem i betametazonem jeden raz dziennie przez 4 tygodnie w terapii początkowej oraz w kolejnych cyklach terapeutycznych. Głównym kryterium, analizowanym przez autorów badania, była subiektywna ocena pacjentów skuteczności leczenia, tolerancji leku, łatwości stosowania, akceptowalności kosmetycznej, kosztu oraz stopnia stosowania się do zaleceń lekarza. Ocena lekarza była w tym badaniu kryterium drugorzędnym. Lekarz oceniał m.in. nasilenie objawów, stopień remisji czy liczbę nawrotów choroby. Stwierdzono, że pacjenci stosujący kalcypotriol/betametazon w maści w kolejnych cyklach terapeutycznych byli zadowoleni z uzyskiwanych efektów. Satysfakcja z leczenia przy każdy cyklu przewyższała 70 proc., a zazwyczaj sięgała nawet 80 proc.. Główną przyczyną tej dużej satysfakcji była wysoka skuteczność i łatwość stosowania preparatu. Prawdopodobieństwo pojawienia się nawrotu w ciągu 5 miesięcy po zakończeniu cyklu terapeutycznego maścią z kalcypotriolem i betametazonem, oceniane przez lekarzy, wynosiło 40-45 proc.
– Wyniki te dowodzą, że połączenie kalcypotriolu i betametazonu jest leczeniem miejscowym najbardziej skutecznym i bezpiecznym w terapii długoterminowej, dlatego też jest leczeniem preferowanym – podsumował specjalista.
– Sukcesem terapeutycznym w łuszczycy jest możliwie szybka likwidacja lub złagodzenie objawów, co udaje się osiągnąć dzięki stosowaniu terapii adekwatnej do nasilenia zmian chorobowych, ale kluczowy jest tutaj czynnik tzw. compliance czyli przestrzegania przez pacjenta zaleceń dotyczących farmakoterapii. Żeby pacjent stosował się do zaleceń lekarza, konieczna jest dobra komunikacja z pacjentem, dająca wgląd w jego preferencje i potrzeby psychosomatyczne. Duże znaczenie dla compliance ma również dostępność finansowa leku (ceny preparatów stają się przystępniejsze dla pacjentów dzięki wprowadzaniu na rynek leków generycznych). Mówiąc o sukcesie terapeutycznym, warto pamiętać też o odpowiedniej pielęgnacji skóry, bo to także jest czynnik pozwalający taki sukces osiągnąć – mówił dr hab. Łukasz Matusiak podczas wykładu wygłoszonego w trakcie konferencji online „Kontrowersje w dermatologii”, która odbyła się 17-19 grudnia 2020 r.
Zgodnie z wytycznymi
W wytycznych ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, w dużej części zbieżnych z wytycznymi europejskimi, stopień nasilenia łuszczycy określa m.in. na podstawie procentowego udziału zmienionej chorobowo skóry. Jeśli łuszczyca obejmuje mniej niż 10 proc. powierzchni ciała i jeśli jej wpływ na jakość życia, oceniany kwestionariuszem DLQI (Dermatology Life Quality Index), jest mniejszy niż 10 punktów, to jest uznawana za łagodną. Podobnie za łagodną uznaje się łuszczycę, której nasilenie ocenione wg wskaźnika PASI (Psoriasis Area and Severity Index) wynosi mniej niż 10 punktów. U większości tych pacjentów do uzyskania remisji choroby wystarczające jest leczenie miejscowe.
– W łuszczycy łagodnej, która dotyczy około 85 proc. przypadków, rekomendowana jest terapia miejscowa z zastosowaniem: preparatów dziegciowych, cygnoliny, kortykosteroidów, pochodnych witaminy D lub retinoidów. Możliwe jest leczenie skojarzone z wykorzystaniem kortykosteroidów i pochodnych witaminy D w jednym preparacie. W łuszczycy ciężkiej, oprócz terapii miejscowej, zalecana jest także terapia ogólna z zastosowaniem retinoidów, leków biologicznych i, lub fototerapii – wyjaśniał ekspert.
W leczeniu miejscowym skojarzonym terapią zalecaną przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego jest połączenie betametazonu (należącego do klasy kortykosteroidów) i kalcypotriolu (będącego analogiem witaminy D3). Duet ten cechuje się wysoką skutecznością i szybkim początkiem działania. Ponadto jest dobrze tolerowany przez pacjentów i ma pożądane właściwości kosmetyczne. Jest to preparat rekomendowany w leczeniu łuszczycy owłosionej skóry głowy, łuszczycy rąk i stóp oraz łuszczycy paznokci. Połączenie betametazonu i kalcypotriolu wykazuje wyższą skuteczność terapeutyczną niż każdy z tych składników osobno i powoduje mniejszy odsetek działań niepożądanych.
Efekt synergistyczny i addytywny
– Kalcypotriol hamuje nadmierną proliferację keranocytów i nieprawidłowe różnicowanie się tych komórek, natomiast betametazon hamuje naciek komórek zapalnych oraz obkurcza rozszerzone naczynia krwionośne. Oznacza to, że mechanizmy działania obu tych substancji wzajemnie się uzupełniają. Takie połączenie ma też działanie immunomodulacyjne – hamuje zapalenie, które leży u podłoża łuszczycy. Wyniki badań wskazują jednak nie tylko na synergiczny, ale też na addytywny efekt połączenia kalcypotriolu i glikokortykosteroidu. Efekt addytywny polega przede wszystkim na normalizacji grubości naskórka: dodanie kalcypotriolu zapobiega atrofii skóry indukowanej przez betametazon. Przy stosowaniu połączenia nie następuje obniżenie syntezy kolagenu I, tak jak ma to miejsce przy stosowaniu samego glikokortykosteroidu. Co więcej zahamowanie syntezy kwasu hialuronowego przez betametazon jest odwracalne po dodaniu kalcypotriolu (dotyczy to keratynocytów, nie fibroblastów). Ponadto, kalcypotriol przeciwdziała indukowanemu przez betametazon obniżeniu białek macierzy międzykomórkowej. Oznacza to, że kalcypotriol stosowany w takim skojarzeniu, wielokierunkowo przeciwdziała aftrofogennemu działaniu składnika steroidowego – tłumaczył dr hab. Łukasz Matusiak.
Podłoże ma znaczenie
Połączenie kalcypotriolu i betametazonu występują na rynku w różnych formach: maści, żelu i piany. Podłoże stosowane w preparatach przeznaczonych do terapii miejscowych ma duże znaczenie dla efektywności tej terapii. Idealne podłoże powinno zapewniać stabilność substancji czynnej i nie wpływać na zmianę aktywności tej substancji, a ponadto powinno cechować cię brakiem działania alergizującego, toksycznego i drażniącego oraz być łatwe i akceptowalne w aplikacji. Może dawać też dodatkowo efekt pielęgnacyjny np. natłuszczający.
– W terapiach dermatologicznych istotną rolę odgrywają podłoża maściowe. Maści to substancje miękkie w kontakcie ze skórą, spoiste w temperaturze pokojowej, będące nośnikami substancji leczniczych. Dzielimy je na maści hydrofobowe i hydrofilowe. Hydrofobowe zawierają bardzo tłuste, niezmywalne wodą podłoże, składające się z pochodzących z ropy naftowej węglowodorów (wazeliny lub parafina) lub olejów zwierzęcych bądź roślinnych. Na skórze tworzą one nieprzepuszczalną dla wody i ciepła powłokę. Działają zmiękczająco, zwiększają stopień nawilżenia naskórka, są dobrym nośnikiem dla leków keranolitycznych i złuszczających, stosowanych u pacjentów z suchą skórą. Maści hydrofobowe nie powinny być stosowane na ostre zmiany zapalne (ze względu na ich działanie rozgrzewające), zmiany wysiękowe oraz na strupy. Trzeba pamiętać, że maści te pogarszają zmiany łojotokowe, zwłaszcza trądzikowe. Maści hydrofilowe, nazywane też tłustymi kremami, zawierają natomiast w swoich podłożach zarówno składniki tłuszczowe jak i wodne, a dodatek substancji emulgujących pozwala na wytworzenie zawiesiny wody w oleju o słabych właściwościach hydro – i lipofilnych. Ich działanie jest podobne do działania maści hydrofobowych, są jednak lżejsze i dlatego lepiej akceptowane przez pacjentów. Ponieważ mają działanie nawilżające, natłuszczające i lekko chłodzące, są stosowane w dermatozach przebiegających z wysuszeniem i złuszczaniem się skóry. Wśród możliwych ich działań niepożądanych jest nasilenie ostrych zmian zapalnych i dyshydrozy – wykładał dr hab. Matusiak.
Co ważne, adsorpcja substancji leczniczych z maści jest duża, w przeciwieństwie do kremów i lotionów, w przypadku których adsorpcję określa się jako średnią lub małą.
– Badania potwierdziły, że skojarzenie betametazonu i kalcypotriolu ma maści ma większy efekt przeciwłuszczycowy (powoduje szybszą i większą poprawę wskaźnika rozległości i nasilenia zmian skórnych) niż to samo połączenie w żelu. Trzeba jednak pamiętać, że kluczowe są preferencje pacjenta. Pacjenci niechętnie stosują maści na skórę owłosioną – głowy czy nóg, znacznie chętniej natomiast na okolice rąk czy karku – dodał dermatolog.
Badania kliniczne i obserwacyjne
Skojarzenie kalcypotriolu i betametazonu stosowane w długoterminowej terapii łuszczycy to lek o najwyższej rekomendacji naukowej, bardzo szeroko przebadany. W 2014 roku ukazała się mataanaliza podsumowująca wyniki 21 badań klinicznych z tym preparatem. Stwierdzono w niej, że terapia skojarzona kalcypotriolem i betametazonem ma wyższą skuteczność i lepszy profil farmakoekonomiczny niż monoterapie pojedynczymi składowymi. Co więcej, wystandaryzowana terapia skuteczniejsza niż leczenie na żądanie.
– Trzeba zdawać sobie sprawę, że stosowanie preparatów miejscowych w leczeniu łuszczycy jest wielotygodniowe lub nawet wieloletnie. Dlatego warto przyjrzeć się wynikom badań zakrojonych na taki długi okres trwania terapii. Jedno z nich – opublikowane w 2006 r. w Dermatology – trwające 52 tygodnie czyli rok, przeprowadzono z udziałem 634 pacjentów z co najmniej średnio nasiloną łuszczycą, a więc z dużym zapotrzebowaniem na lek. Pacjentów tych podzielonych na trzy grupy – pierwsza stosowała przez cały czas maść z połączeniem kalcypotriolu i betametazonu, druga naprzemiennie po cztery tygodnie maść kalcypotriol/betametazon i sam kalcypotriol, natomiast trzecia stosowała kalcypotriol/betametazon tylko przez cztery pierwsze tygodnie, a przez pozostały czas sam kalcypotriol. Wszyscy pacjenci stosowali terapie raz dziennie, doraźnie, według swoich potrzeb. Okazało się, ze jedynie długotrwałe stosowanie połączenia kalcypotriolu i betametazonu pozwoliło utrzymać odpowiedź na leczenie oraz satysfakcję pacjentów z leczenia wynoszącą powyżej 70 proc. – mówił dr hab. Łukasz Matusiak.
Następnie prelegent omówił jedno z dużych badań obserwacyjnych, odzwierciedlających codzienną praktykę kliniczną. Badanie to, opublikowane w 2009 roku w „European Journal of Dermatology”, było sześciomiesięczną obserwacją 1224 pacjentów z łuszczycą, stosujących leczenie maścią z kalcypotriolem i betametazonem jeden raz dziennie przez 4 tygodnie w terapii początkowej oraz w kolejnych cyklach terapeutycznych. Głównym kryterium, analizowanym przez autorów badania, była subiektywna ocena pacjentów skuteczności leczenia, tolerancji leku, łatwości stosowania, akceptowalności kosmetycznej, kosztu oraz stopnia stosowania się do zaleceń lekarza. Ocena lekarza była w tym badaniu kryterium drugorzędnym. Lekarz oceniał m.in. nasilenie objawów, stopień remisji czy liczbę nawrotów choroby. Stwierdzono, że pacjenci stosujący kalcypotriol/betametazon w maści w kolejnych cyklach terapeutycznych byli zadowoleni z uzyskiwanych efektów. Satysfakcja z leczenia przy każdy cyklu przewyższała 70 proc., a zazwyczaj sięgała nawet 80 proc.. Główną przyczyną tej dużej satysfakcji była wysoka skuteczność i łatwość stosowania preparatu. Prawdopodobieństwo pojawienia się nawrotu w ciągu 5 miesięcy po zakończeniu cyklu terapeutycznego maścią z kalcypotriolem i betametazonem, oceniane przez lekarzy, wynosiło 40-45 proc.
– Wyniki te dowodzą, że połączenie kalcypotriolu i betametazonu jest leczeniem miejscowym najbardziej skutecznym i bezpiecznym w terapii długoterminowej, dlatego też jest leczeniem preferowanym – podsumował specjalista.
