Ministerstwo Sportu, Zdrowia i Polityki Społecznej

Artykuł Marka Wocha, doktora nauk prawnych, biegłego sądowym z zakresu zarządzania oraz organizacji opieki zdrowotnej przy Sądzie Okręgowym Warszawa-Praga, a także pełnomocnika prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw kontaktów z organizacjami pozarządowymi i organami władzy publicznej.
– Ze względów metodologiczno-definicyjno-pojęciowych należy zauważyć, że zarówno w uregulowaniach prawnych, w doktrynie, orzecznictwie sądowym, jak i w przekazach publicystycznych pojawiają się dylematy terminologiczne dotyczące pojęć związanych ze zdrowiem i chorobą. Wątpliwości dotyczą również instytucjonalnych, systemowych rozwiązań służących zapewnieniu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce. W konsekwencji instytucje kreują je poprzez realizację nałożonych na nie prawnie obowiązków, ale też uzyskują prawa, chociażby ekonomiczne. W powszechnym użyciu są takie terminy, jak „ochrona zdrowia”, „zdrowie publiczne”, „służba zdrowia”, „świadczenia zdrowotne”, „opieka zdrowotna” , a w ostatnich latach również terminy związane z gospodarką rynkową: „świadczeniodawca” i „świadczeniobiorca” zamiast lekarza i pacjenta. Do opinii publicznej częściej jednak dociera pogląd, że tzw. system ochrony zdrowia w Polsce to podmioty lecznicze – czy to publiczne, czy niepubliczne – oraz kwestie odnoszące się do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej.

Można by nie przywiązywać większej wagi do tej różnorodności terminologicznej, gdyby nie to, że podejmując próbę systematyzacji zagadnień dotyczących tzw. systemu ochrony zdrowia w Polsce, za punkt wyjścia należy przyjąć uregulowania prawne określające prawa i obowiązki władz publicznych i innych instytucji, które mają uczestniczyć lub uczestniczą w poszczególnych rozwiązaniach dotyczących zagadnień ochrony zdrowia. Jako przykład można wskazać zarówno art. 7 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r., który stanowi, że organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa, jak i art. 6 Kodeksu postępowania administracyjnego, zgodnie z którym organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa i dotyczy to organów szczebla rządowego oraz jednostek samorządu terytorialnego.

Kompetencje organów administracji publicznej w zakresie zabezpieczenia społecznego
Schodząc niejako w hierarchii norm prawnych, należy zauważyć, że ustawodawca w 1999 r. (kiedy to nastąpił podział Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, funkcjonującego w latach 1960–1999) określił ramy funkcjonowania administracji rządowej oraz właściwość poszczególnych ministrów w zakresie zabezpieczenia społecznego dla dwóch odrębnych działów z małym, wydawałoby się, wyjątkiem, jednak mającym znaczący wpływ na ogólny dobrostan społeczno-zdrowotny. W ustawie o działach administracji wskazano, że dział zdrowie obejmuje sprawy dotyczące m.in. ochrony zdrowia i zasad organizacji opieki zdrowotnej. Już na tym poziomie występuje zatem podział na zagadnienia ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej.

Fundamentalną kompetencją jest jednak koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń leczniczych. Fundamentalną, ponieważ dział „zabezpieczenie społeczne” również obejmuje sprawy m.in. z zakresu koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, jednak z wyjątkiem rzeczowych świadczeń leczniczych, które wchodzą w zakres działań ministra zdrowia, a za ich finansowanie odpowiada Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie ustawy, która wprost wskazuje w tytule na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Coś między Ministerstwem Zdrowia a Ministerstwem Polityki Społecznej
Sztuczne wydzielenie prawnie tylko samych świadczeń opieki zdrowotnej ze struktury szeroko pojmowanego zabezpieczenia społecznego doprowadziło do takiej sytuacji, że do zabezpieczenia społecznego po stronie Ministerstwa Zdrowia wchodzą świadczenia lecznicze, a do zabezpieczenia społecznego po stronie Ministerstwa Polityki Społecznej już nie, pomimo że istnieje silna korelacja pomiędzy leczeniem, a chociażby liczbą i czasem trwania zasiłków z tytułu niezdolności do pracy czy rent, a także uregulowań dotyczących zabezpieczenia społecznego osób niepełnosprawnych. Z kolei w strategii na rzecz odpowiedzialnego rozwoju, przyjętej przez Radę Ministrów 14 lutego 2017 r., zwrócono uwagę na wielość zatomizowanych instytucjonalnych tzw. systemów orzeczniczych z tytułu niezdolności do pracy oraz niepełnosprawności, wskazując na niespójność systemu orzecznictwa o niepełnosprawności.

Dlaczego sztuczne wydzielenie prawnie?

Ponieważ zabezpieczenie społeczne to całokształt środków i działań publicznych, za pomocą których społeczeństwo stara się chronić swoich członków przed groźbą niemożności zaspokojenia podstawowych, wspólnie uznanych za ważne, potrzeb. Zabezpieczenie społeczne wydaje się celem polityki oraz efektem systemu – stanem, do którego dąży polityka i któremu służy system, aby zaspokoić podstawowe potrzeby socjalne. Jak w soczewce ukazuje to problem współpracy ministerstw w kolejnych rządach, które zajęły się urządzaniem Polski po 1989 r. Działają jak archipelag wysp oddzielonych od siebie głębokim morzem. Kontakty między nimi są ograniczone, przez co brak spójnej polityki społecznej wykraczającej poza służbę zdrowia.

Znaczenie pojęcia „zabezpieczenie społeczne” bywało różnie definiowane i często używane jako synonim zaopatrzenia emerytalnego, ubezpieczeń społecznych, opieki społecznej czy nawet całej polityki społecznej.

Co więcej, zabezpieczenie społeczne należy do tzw. pojęć zbiorczych, które w tym przypadku obejmuje: ochronę zdrowia, ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia wzajemne, opiekę społeczną, rehabilitację inwalidów oraz wyrównawczą pomoc socjalną. Można je więc zdefiniować jako: system urządzeń i świadczeń, który ma na celu udzielenie pomocy w przypadkach zdarzeń losowych, ograniczenia lub utraty zdolności do pracy, sytuacji wymagającej opieki zewnętrznej (poza rodziną) itp. oraz prowadzenie odpowiedniej działalności profilaktycznej w zakresie ochrony zdrowia, przeciwdziałania wypadkom, patologicznym zjawiskom społecznym itp., a również udzielania świadczeń łagodzących dysproporcje w warunkach życia ludności".

Zabezpieczenie społeczne jest jednym z podstawowych filarów polityki społecznej, która nie jest całym światem, a tylko jego częścią, przynależącą do tego, co uznawane jest za polityczne i społeczne.

Konsekwencje wydzielania świadczeń opieki zdrowotnej ze struktur zabezpieczenia społecznego Najwyższa Izba Kontroli w informacji o wynikach kontroli z realizacji zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2015 r. wskazała, że dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych w większości rodzajów oddziałów szpitalnych i poradni specjalistycznych nie uległ poprawie. Stało się tak pomimo zwiększenia wartości umów zawartych przez NFZ ze świadczeniodawcami oraz wprowadzenia nowych regulacji prawnych mających na celu doprecyzowanie od 1 stycznia 2015 r. zasad prowadzenia list osób oczekujących na udzielenie świadczeń zdrowotnych oraz skrócenie czasu oczekiwania pacjentów na usługi medyczne. Podział Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, a w konsekwencji płatników z zakresu tzw. ubezpieczeń zdrowotnych (w latach 1999–2003 kasy chorych, a od 2003 r. Narodowy Fundusz Zdrowia) i ubezpieczeń społecznych (Fundusz Ubezpieczeń Społecznych) spowodował zmiany w strukturze finansowania poszczególnych świadczeń ze środków publicznych.

Narodowy Fundusz Zdrowia to instytucja, która nie jest w stanie w pełni zapewnić dobrostanu społeczno-zdrowotnego, ponieważ nadano jej kompetencje m.in. tylko do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, a nie np. specjalistycznych usług opiekuńczych, w skład których wchodzi choćby finansowanie świadczeń w miejscu zamieszkania dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Jednak usługi opiekuńcze należą do działu zabezpieczenia społecznego, a nie zdrowia. Ponadto inne instytucje publiczne, np. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (będący dysponentem środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych), z obszaru polityki społecznej są niejako „negatywnymi beneficjentami”, wypłacającymi świadczenia z tytułu niezdolności do pracy czy rent. Podobnie Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

W obecnym stanie prawno-instytucjonalnym w znikomym stopniu funkcjonuje koordynacja przyczynowo-skutkowa w obrębie polityk zdrowotnej i społecznej, które według ustawodawstwa, co znamienne, zaliczane są do szeroko pojmowanego zabezpieczenia społecznego. W strategii na rzecz odpowiedzialnego rozwoju wskazano, że w przypadku osób niepełnosprawnych należy koncentrować się na tworzeniu warunków do ich wczesnego powrotu do pracy i utrzymania się w zatrudnieniu, m.in. poprzez motywację, rehabilitację zdrowotną, uzupełnianie kwalifikacji czy likwidację barier mentalnych i środowiskowych. W tym celu należy stworzyć sieć synergicznych powiązań pomiędzy różnymi instytucjami (np. Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, Kasą Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, jednostkami samorządu terytorialnego czy placówkami medycznymi).

Obywatel ma prawo
W tym miejscu należy przywołać chociażby przepisy Konstytucji RP z 1997 r. – art. 67 ust. 1, który stanowi: „Obywatel ma prawo do zabezpieczenia społecznego w razie niezdolności do pracy ze względu na chorobę lub inwalidztwo oraz po osiągnięciu wieku emerytalnego. Zakres i formy zabezpieczenia społecznego określa ustawa”, art. 68 ust. 2: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”, a także art. 69: „Osobom niepełnosprawnym władze publiczne udzielają, zgodnie z ustawą, pomocy w zabezpieczaniu egzystencji, przysposobieniu do pracy oraz komunikacji społecznej”. W mojej ocenie przywołane przepisy należy definiować całościowo, poprzez kompleksowe regulowanie świadczeń społeczno-zdrowotnych. Świadczenia opieki zdrowotnej stanowią istotny, ale jednak początkowy element ścieżki terapeutycznej człowieka.



Jak wskazano w jednej z publikacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wydanej z okazji 80-lecia funkcjonowania tej instytucji, specyfiką polskiego, reformowanego od 1999 r. systemu ubezpieczeń społecznych jest rozdział ubezpieczenia chorobowego i ubezpieczenia zdrowotnego. Z tytułu ubezpieczenia chorobowego przysługują świadczenia pieniężne w razie choroby i macierzyństwa. Natomiast powszechne ubezpieczenie zdrowotne to system odpowiedzialny za finansowanie ze środków publicznych świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zaopatrzenia w leki i wyroby medyczne. Paradoksem może się wydawać fakt, że składki zdrowotne za osoby ubezpieczone są odprowadzane do Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i przekazywane do Narodowego Funduszu Zdrowia oraz że zdaniem Sądu Najwyższego „nie budzi wątpliwości, że ubezpieczenie zdrowotne ma charakter ubezpieczenia społecznego, mimo jego odrębności organizacyjnej, uzasadnionej odmiennością przedmiotu ochrony”. Taki stan powoduje, że jedna instytucja płaci podmiotom leczniczym za udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a inna za zasiłki chorobowe czy renty z tytułu niezdolności do pracy, a na poziomie instytucjonalnym nie zachodzi żadna korelacja między sumarycznymi kwotami wydawanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego a efektywnością i jakością leczenia. Nie ma też żadnego powiązania między wydatkami z tytułu działalności Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz jednostek samorządu terytorialnego, które także realizują zadania z zakresu ochrony zdrowia.

Rodzina, praca i polityka społeczna
W innym raporcie dotyczącym dostępności i finansowania rehabilitacji leczniczej z 2014 r. Najwyższa Izba Kontroli wskazuje, że brakuje koordynacji działań instytucji finansujących rehabilitację leczniczą, społeczną i zawodową: Narodowego Funduszu Zdrowia, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz jednostek samorządu terytorialnego. Może to prowadzić do nieefektywnego wydawania pieniędzy publicznych oraz stwarza możliwość podwójnego finansowania świadczeń tego rodzaju przez różnych płatników. Ponadto w ramach działalności Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej określono rodzaje specjalistycznych usług dostosowanych do szczególnych potrzeb osób wymagających pomocy, wynikających z rodzaju ich schorzenia lub niepełnosprawności, świadczone przez osoby ze specjalistycznym przygotowaniem zawodowym, m.in. poprzez rehabilitację fizyczną i usprawnianie zaburzonych funkcji organizmu.



Zdrowie w kompetencjach ministra sportu i turystyki oraz ministra edukacji narodowej
Ustawa o działach administracji stanowi, że dział kultura fizyczna – oprócz sportu i wychowania fizycznego – obejmuje sprawy z zakresu rehabilitacji ruchowej. Z kolei w Programie Rozwoju Sportu do roku 2020 podkreślono, że dokument prezentuje nowe podejście do sportu, rozumianego jako ważny obszar polityki publicznej, i w związku z tym sport został przedstawiony w kontekście innych polityk, ze szczególnym uwzględnieniem m.in. zdrowia, edukacji, polityki społecznej czy rynku pracy. Podkreślono, że inwestycje w sport należy traktować przede wszystkim jako szeroko rozumianą profilaktykę zdrowotną oraz sprzyjanie postawom prospołecznym, a także że upowszechnianie podejmowania prozdrowotnej aktywności fizycznej obniża koszty opieki zdrowotnej i ubezpieczeń socjalnych oraz pozytywnie oddziałuje na pracowników, m.in. zmniejszając absencję w pracy czy zwiększając jej efektywność i kreatywność. W czerwcu 2017 r. został powołany zespół parlamentarny ds. propagowania w społeczeństwie prozdrowotnej aktywności fizycznej, jaką jest nordic walking.

Z kolei brak aktywności fizycznej wywołuje ewidentne negatywne skutki dla zdrowia, przyczynia się do chorób serca, cukrzycy i nowotworów oraz sprzyja nadwadze i otyłości, co w konsekwencji powoduje przedwczesną utratę sprawności oraz zwiększa ryzyko śmierci z powodu chorób cywilizacyjnych. W Programie Rozwoju Sportu nawiązano także do wspierania działań na rzecz integracji społecznej osób starszych poprzez aktywność fizyczną. Program wskazuje również na postępujące wydłużanie przeciętnego trwania życia, skutkujące wieloma wyzwaniami dla polityki senioralnej, której głównym zadaniem powinno być zapewnianie warunków do starzenia się w zdrowiu. Podkreślono jednak, że „polski system opieki zdrowotnej kładzie nacisk głównie na leczenie skutków chorób, poświęcając relatywnie mniej uwagi profilaktyce wczesnej. W kontekście zdrowotnym aktywność fizyczna osób starszych powinna być zatem rozumiana dwojako – jako forma profilaktyki zdrowotnej dla osób sprawnych oraz forma rehabilitacji ruchowej dla osób mniej sprawnych. W obu przypadkach równie ważny jest aspekt integracji społecznej seniorów”. W ustawie z 7 września 1991 r. o systemie oświaty wskazano, że system oświaty zapewnia m.in.: opiekę nad uczniami niepełnosprawnymi przez umożliwianie realizowania zindywidualizowanego procesu kształcenia, form i programów nauczania oraz zajęć rewalidacyjnych32. W obszarze kompetencji ministra edukacji narodowej jest również działalność zespołów orzekających w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych w sprawie orzeczeń i opinii oraz warunki i sposób organizowania zajęć rewalidacyjno-wychowawczych dla dzieci i młodzieży.

Wnioski? Jeden podmiot
Celem niniejszego opracowania było wykazanie, że poszczególne organy administracji publicznej realizują zadania z zakresu szeroko pojmowanego zabezpieczenia społecznego, w tym ochrony zdrowia, zgodnie z określonymi prawem kompetencjami. Pozostaje natomiast pytanie, czy nie należy na poziomie instytucjonalnym nadać jednemu podmiotowi kompetencji, dzięki którym będzie on koordynował całościowy proces zapewniania dobrostanu społeczno-zdrowotnego człowieka, poczynając od profilaktyki pierwotnej, poprzez świadczenia opieki zdrowotnej, a kończąc na zapewnieniu pomocy społecznej. Marc Lalonde, były minister zdrowia i opieki społecznej Kanady, w 1974 r. opublikował raport pt. „A New Perspective on the Health of Canadians”, w którym przedstawił koncepcję „pól zdrowia”, składających się z czterech głównych elementów: biologii człowieka, środowiska naturalnego, stylu życia i organizacji opieki zdrowotnej.



W raporcie stwierdzono, że największy wpływ na dobrostan społeczno-zdrowotny ma styl życia (zachowania zdrowotne). W dalszej kolejności wyznacznikami stanu zdrowia są czynniki środowiskowe i czynniki genetyczne, a w najmniejszym stopniu determinuje go realizacja świadczeń opieki zdrowotnej, które obecnie w Polsce są finansowane w większości przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Podjęcie prac w Kanadzie, jak wskazują Mirosław J. Wysocki oraz Maria Miller, było podyktowane tym, że w końcu lat sześćdziesiątych XX w. we wszystkich tamtejszych stanach został etapowo wdrożony jednolity i częściowo finansowany przez rząd federalny system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Konsekwencją był gwałtowny wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Powołano wówczas Komitet ds. Kosztów Służby Zdrowia, który wskazał na konieczność redukcji liczby łóżek szpitalnych z równoczesnym tworzeniem alternatywnych form opieki medycznej, takich jak opieka domowa i opieka nad przewlekle chorymi. Podkreślono także, że zdrowie nie może być osiągalne dla większości populacji tylko przez koncentrację funduszy dla poszerzania infrastruktury i świadczeń medycyny naprawczej.

Podsumowując, może w Polsce nadszedł już odpowiedni moment, aby także odejść od pojmowania zagadnień dotyczących tzw. systemu ochrony zdrowia głównie przez pryzmat finansowania infrastruktury, świadczeń opieki zdrowotnej czy wynagrodzeń. To wszystko jest bardzo ważne, ale czasami człowiek może się zagubić i skoncentrować na dookreślaniu kompetencji poszczególnych instytucji, które w swej działalności wyczerpują znamiona działów zabezpieczenia społecznego, jednak realizują swoje polityki z różnym natężeniem koordynacyjnym.