Wiele twarzy choroby Parkinsona ►

Podczas XXV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w Białymstoku „Menedżer Zdrowia” porozmawiał z prof. Jarosławem Sławkiem – specjalistą neurologiem, kierownikiem Oddziału Neurologicznego i Udarowego Szpitala Świętego Wojciecha w Gdańsku i kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Wideo poniżej, pod nim spisana rozmowa.

Podczas konferencji poprowadził pan panel: „Choroba Parkinsona – jedna czy wiele chorób, implikacje diagnostyczno terapeutyczne”. Czy mógłby pan przybliżyć ten temat?
– To niezwykle gorący temat w piśmiennictwie i dyskusjach na kongresach. Na skutek rozwoju wiedzy na temat patologii, kliniki i genetyki choroby Parkinsona okazało się, że nie jest ona jedną chorobą – tak, jak ją postrzegaliśmy przez prawie 200 lat. Jest bardzo zróżnicowana nawet w obrazie klinicznym. Takie podstawowe objawy, które stanowią o rozpoznaniu – jak spowolnienie ruchowe plus jedno z dwóch: drżenie czy sztywność mięśniowa – dzisiaj nam nie wystarczą do zdefiniowania tej choroby, ponieważ na przykład 30 proc. osób z chorobą Parkinsona nie ma w ogóle drżenia. Osoby, które rozwijają postać z dominującą sztywnością i zaburzeniami postawy, od samego początku mają postać o szybszym przebiegu. Przeciętna długość życia w chorobie Parkinsona sięga dzisiaj prawie 20 lat, ale jest także postać tej choroby dotycząca kilkunastu procent chorych, która jest bardzo agresywna i dynamiczna i chorzy żyją 6–8 lat. W dodatku bardzo szybko rozwija się otępienie, pojawiają się upadki i pacjenci szybko muszą się przesiadać na wózek inwalidzki. Jak zatem widać, nawet w obrazie klinicznym tej choroby obserwujemy bardzo dużą heterogenność.

Odpowiedź pacjentów na leki – lewodopę – jest jednym z pomocniczych elementów w rozpoznaniu choroby: dobra lub bardzo dobra odpowiedź. Okazuje się, że w badaniach, gdzie autopsyjnie potwierdzono, że pacjent chorował na chorobę Parkinsona, 23 proc. miało słabą odpowiedź, a 7–8 proc. prawie żadnej odpowiedzi na lewodopę. Więc to jest jakaś inna zupełnie grupa chorób.

Warianty genetyczne w chorobie Parkinsona częstsze niż sądzonoWarianty genetyczne związane z chorobą Parkinsona (PD) są częstsze niż wcześniej sądzono i występują u 13 procent osób z tą chorobą. Naukowcy przedstawiający wyniki nowego badania „PD GENEration”, podkreślają znaczenie testów genetycznych i poradnictwa dla osób z chorobą Parkinsona.

Dodatkowo genetyka – pierwszy gen decydujący o chorobie Parkinsona odkryto w końcu lat 90. Dzisiaj znamy ich już niemal 30. Nawet mówi się, że postacie monogeniczne – gdzie tylko jedna mutacja jest odpowiedzialna za rozwój choroby – to jest 3–5 proc. Za to znamy już prawie 90 różnych genów, które mogą wpływać na przebieg choroby, na jej modyfikacje. Zatem to zróżnicowanie jest wielkie.

Ta wiedza ma swoje implikacje terapeutyczne i diagnostyczne, ponieważ jeśli dzisiaj planujemy badania kliniczne z nowymi lekami, to musimy wiedzieć, do kogo one są adresowane. Inaczej będą odpowiadali na nie chorzy z postaciami genetycznymi, a inaczej chorzy, którzy bardzo szybko progresują albo ci, którzy wolno progresują, ponieważ mają postać z dominującym drżeniem. Dlatego poszukiwanie homogennej grupy jest bardzo ważne, jeśli chodzi o typowanie chorych do badań klinicznych.

Zupełnie oddzielnym problemem jest typowanie do badań klinicznych w genetycznie uwarunkowanych postaciach. Jedna z najczęstszych postaci związana jest z genem LRK 2. Ale mutacji w tym genie jest wiele – niektóre są patogenne, niektóre obojętne, a niektóre są wręcz ochronne. Jeżeli prowadzi się dzisiaj badania kliniczne nad modyfikacją tych genów, trzeba tę heterogenność również uwzględnić. I to jest ogromny problem, który spowalnia proces pozyskiwania leków – tego Świętego Graala, do którego wszyscy dążą, czyli leków, które spowolnią albo zatrzymają postęp choroby Parkinsona. Więc etap rozpoznawania i heterogeniczności tych wielu twarzy choroby Parkinsona i parkinsonizmu jest bardzo ważny po to, żebyśmy wiedzieli, w jakich kierunkach mają iść poszukiwania terapeutyczne.

Biomarkery pomogą przewidzieć chorobę ParkinsonaChorobę Parkinsona można rozpoznać nawet siedem lat przed wystąpieniem objawów motorycznych lub demencji z ciałami Lewy'ego – potwierdziły to badania naukowców testujących pod kątem diagnostycznym panel ośmiu biomarkerów z krwi.

Diagnostyka staje się coraz bardziej skomplikowana i potrzebujemy coraz więcej narzędzi diagnostycznych. Czy biomarkery lub sztuczna inteligencja pomagają już w tym procesie?
– Wszyscy jesteśmy zainteresowani diagnostyką, bo to jest jedna z najczęstszych chorób neurozwyrodnieniowych, druga po chorobie Alzheimera. W Polsce choruje 100 tys. osób, więc jak dodamy do tego rodziny, zbierze nam się pół miliona osób zainteresowanych bardzo bezpośrednio leczeniem tej choroby. Co więcej, prognozy są takie, że w roku 2040 liczba chorych na świecie się podwoi i osiągnie 12 milionów, a pesymistyczne prognozy mówią nawet o 16 milionach chorych. Jest to związane oczywiście ze starzeniem się populacji, ale także z wpływem czynników środowiskowych, takich jak zanieczyszczenie środowiska pestycydami czy pyłami zawieszonymi. Widzimy wzrost zachorowań szczególnie w krajach rozwijających się – na przykład w Chinach. Zatem to jest rzeczywiście temat, który będzie nas w najbliższej przyszłości dotyczył pod różnymi względami.

Natomiast czy sztuczna inteligencja pomoże nam w diagnozowaniu i leczeniu choroby Parkinsona, trudno jeszcze powiedzieć. Na pewno AI wymaga dostarczenia dużej liczby informacji, danych. Tymczasem teraz obracamy się jeszcze ciągle w sferze różnych koncepcji.

Natomiast dzisiaj intensywnie szukamy biomarkerów czyli „sygnatur choroby”, które pozwolą nam na wczesnym etapie rozpoznawać choroby neurozwyrodnieniowe. Rozwijają się one bowiem kilkanaście, a nawet 20 lat przed pojawieniem się pierwszych objawów. I dzisiaj tworzy się tak zwane biologiczne definicje choroby zupełnie inne niż do tej pory w naszym rozumieniu – czyli mamy chorobę bez objawów.

Dzisiaj możemy na bardzo wczesnym etapie za pomocą metody RT-QuIC wykryć w skórze, być może za chwilę we krwi, a już na pewno teraz wiemy, że w płynie mózgowo-rdzeniowym nawet bardzo niskie poziomy alfa-synukleiny. Opracowano technikę amplifikacji, która te małe ilości potrafi wzmocnić i namnożyć tak, że stają się wykrywalne metodami laboratoryjnymi. Jeśli na przykład będzie można wykryć tę substancję w ślinie czy we krwi, czyli w prostym do zbadania medium, być może będziemy mogli skriningować łatwiej duże populacje i wykrywać tę chorobę na wcześniejszych etapach u tych ludzi, u których ten biomarker sie pokaże. Będzie to metoda tańsza i łatwiej dostępna niż wykonywanie bardziej zaawansowanych badań, które potwierdzą, że u pacjenta proces się toczy. Najlepiej jest rozpocząć leczenie kiedy lokomotywa neurodegeneracji jeszcze się nie rozpędziła. Bo w momencie rozpoznania objawów okazuje sie, że już połowy komórek dopominergicznych w mózgu nie ma. To samo dotyczy choroby Alzheimera – gdy pojawiają się objawy, zwykle już nie ma połowy komórek, które są za pamięć odpowiedzialne.

Wrocławscy naukowcy pracują nad testem genowym do diagnostyki chorób otępiennychMa dostarczać szeroki obraz diagnostyczny m.in. choroby Alzheimera. Poza tym będzie o połowę tańszy niż dostępne na rynku fragmentaryczne badania. A wyniki mają być znane nie po kilku tygodniach, lecz w jeden dzień roboczy.

Wrocławscy naukowcy opracowali metodę z wykorzystaniem sztucznej inteligencji, która przewiduje rozwój choroby Parkinsona z wyprzedzeniem poprzez analizę jego głosu.
– Okazuje się, że zaburzenia głosu, szczególnie tak zwana hipofonia, czyli ściszenie głosu, jest jednym z wcześniejszych objawów choroby Parkinsona. I rzeczywiście te subtelności, których nie jesteśmy w stanie wysłuchać ludzkim uchem, sztuczna inteligencja czy bardzo czułe systemy analizujące widmo fali akustycznej, nasilenie głosu lub tzw. prozodię, czyli melodię głosu, będą w stanie nam powiedzieć, że proces chorobowy się rozpoczął. Są także inne jeszcze metody poszukiwania markera chorób neurozwyrodnieniowych – np. badanie reakcji źrenic na światło, testów zapachowych. Szukamy czegoś, co jest bardzo proste. Przyszłość jest w połączeniu wysiłku różnych naukowców, także techników, i skorzystaniu z osiągnięć inżynierii.

Skoro tak dużo osób jest zagrożonych rozwojem chorób neurozwyrodnieniowych, czy mógłby pan poradzić nam wszystkim, co możemy i powinniśmy dzisiaj zrobić, jak zadbać o mózg, żeby zmniejszyć ryzyko zachorowania?
– Do końca nie wiemy, co jest czynnikiem wyzwalającym powstanie choroby. Wielu pacjentów mówi o różnych sytuacjach stresowych, o infekcji albo innej ciężkiej chorobie, o znieczuleniu w czasie kilku operacji, które musieli przejść, jako o triggerach, z którymi wiążą zachorowanie. Bardzo możliwe, że czynniki środowiskowe czy stresowe mogą wyzwolić albo przyśpieszyć ujawnienie się chorób neurozwyrodnieniowych.

Dzisiaj żyjemy w świecie, w którym jesteśmy bombardowani różnymi bodźcami, np. akustycznymi, wzrokowymi. Cały czas korzystamy z telefonów komórkowych, żyjemy w zawrotnym tempie – są to czynniki stresujące, czyli tzw. stresory, które powodują, że źle śpimy. A sen jest kardynalnie ważny dla usuwania patologicznych białek z mózgu. Nieusuwane odkładają się, powodując proces neurodegeneracji. Podczas aktywności fizycznej dochodzi do uwalniania neuroprzekaźników w mózgu oraz neurotrofin, czyli substancji, które podtrzymują aktywność neuronów. To, co również dzisiaj się bardzo podkreśla, ogromnie ważna jest socjalizacja np. w wieku starszym, podtrzymywanie kontaktów z różnymi ludźmi. Warto zatem o to zadbać, żeby podtrzymać zdrowe funkcjonowanie mózgu.