Tokofobia z „diagnozomatu” przepustką do cesarki

O zwiększającej się liczbie cięć cesarskich, przyczynach tego zjawiska i o tym, czy można ten trend zatrzymać, „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. Krzysztofem Czajkowskim, konsultantem krajowym do spraw ginekologii i położnictwa, kierownikiem Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie profesorze, zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, w którego gronie był również pan, jeszcze w 2018 roku wydał rekomendacje dotyczące cięcia cesarskiego. Dlaczego są one przez lekarzy ignorowane i dlaczego niemal co drugie rodzące się dziecko w Polsce przychodzi na świat dzięki cesarce? Odsetek cięć cesarskich od sześciu lat jeszcze się zwiększył…
– Trzeba na to spojrzeć odwrotnie. To nie są rekomendacje, kiedy wolno zrobić cięcie cesarskie, tylko kiedy należy je zrobić. W pozostałych przypadkach też bardzo często lekarze widzą wskazania do jego zrobienia. Od 14 do 17 proc. cięć cesarskich wykonywanych jest ze wskazań typu tokofobia. To sytuacje, kiedy przychodzą pacjentki z karteczkami z poradni psychologiczno-psychiatrycznych, w których w znakomitej większości przypadków nigdy nie były i także przez nikogo nie zostały zbadane. Po prostu znalazły w internecie możliwość uzyskania takiej diagnozy, uiściły opłatę i dostały zaświadczenie.

To ewidentnie jest patologia…
– Gdyby nadzór psychiatryczny wprowadził obowiązek badania fizykalnego, sytuacja mogłaby się trochę zmienić. Obecnie, trochę przez analogię, przypomina to działanie receptomatów. Nikt nie zdaje sobie sprawy z tego, że leki w receptomatach wypisują działające tam algorytmy, bo przecież lekarz, pielęgniarka czy położna nie byliby w stanie tylu recept fizycznie wypisać. Ale w tym przypadku mówimy po prostu o płatnych usługach. Gdyby nadzór psychiatryczny wydał zalecenie, że musi się odbyć normalna porada, z założeniem dokumentacji, zgodnie z wszystkimi formalnymi procedurami, ale porada face to face, a nie przez telefon, e-mail czy WhatsApp, to sytuacja byłaby prawdopodobnie inna.

Z drugiej strony na pewno część z tych kobiet rzeczywiście ma tokofobię. Nierzadko przyczyną jest sytuacja, w której kobieta przeczytała, że gdzieś nie zrobiono cięcia cesarskiego i dziecko urodziło się w ciężkim stanie lub zmarło.

Panie profesorze, jak pan skomentuje dane dotyczące placówek, które w ubiegłym roku przyjęły ponad 400 porodów w roku, i udziału procentowego w tych porodach cięć cesarskich. Pomijając już takie placówki jak Prywatną Klinikę Położniczo-Ginekologiczną w Białymstoku i Poliklinikę Ginekologiczną w tym samym mieście, w których udział procentowy cesarek wyniósł odpowiednio 97,97 proc. i 86 proc., to w zdecydowanej większości przypadków ich udział jest powyżej 50 proc. albo zbliża się do tej liczby. Tylko w których ten wskaźnik kształtuje się na poziomie 30 proc i mniej. WHO rekomenduje ten wskaźnik na poziomie 15–20 proc.
– Tak, te dane są niepokojące, ale trzeba sobie zdawać sprawę, że jako nadzór nie mamy praktycznie żadnych możliwości podejmowania interwencji w tym zakresie. Nie jest też prawdą, że WHO rekomenduje ten wskaźnik na poziomie 15–20 proc. Lata temu było to rzeczywiście 15 proc., następnie 20 proc., a później w ogóle wycofało się z rekomendowania jakiegokolwiek wskaźnika, zalecając jedynie, by cięcia cesarskie ograniczać.

Narodziny spod nożaPolska jest w europejskiej czołówce, jeśli chodzi o cięcia cesarskie. W ten sposób na świat przychodzi niemal co drugie dziecko. Publikujemy listę porodówek, gdzie „tną na potęgę”. Pytanie – co za tym stoi?

Odsetek cięć cesarskich rośnie na całym świecie. Trzeba na to spojrzeć także z drugiej strony. W Polsce mamy dzietność na pozomie 1,2. Znakomita większość kobiet ma jedno dziecko. Kolejna rzecz to fakt, że średnia wieku pierwszej ciąży wynosi 29–30 lat. To oznacza, że połowa kobiet jest po trzydziestce. Jak się popatrzy na dane GUS, to kiedyś najwięcej kobiet rodziło między 20. a 25. rokiem życia. Tu nastąpiło przesunięcie – obecnie najwięcej kobiet rodzi pomiędzy 30. a 35. rokiem życia, są starsze, częściej mają problemy zdrowotne, w tym również są to problemy z zajściem w ciążę. Tym bardziej ta ciąża staje się cenniejsza i na pewno kobiety starają się ciążę i poród jakoś zoptymalizować. Z drugiej strony poród zawsze jest loterią. Dopóki nie urodzi się dziecko, to nie mamy żadnej pewności, a na pewno nie mamy stuprocentowej, że wszystko pójdzie dobrze. W ostatniej chwili może coś się stać, na przykład zawahać tętno dziecka.

Mamy dwa razy więcej cięć cesarskich niż Słowacy czy Czesi, ale u nich wskazania – tokofobia czy choroby matek – są wskazaniami rzadkimi, w porównaniu z tym, co mamy w Polsce. U nas jest też presja społeczna ze strony kobiet na wykonywanie cesarek.

Dlaczego Polki boją się rodzić siłami natury? Boją się bólu, a lekarzom tak jest łatwiej? Bo ciągle zbyt rzadko stosowane jest znieczulenie porodowe?
– Z tym, że pacjentki boją się bólu, więc robią wszystko, aby mieć cięcie cesarskie, to prawda. Jeżeli spojrzymy na dane statystyczne, to nie widać zależności między odsetkiem cięć cesarskich a dostępnością znieczulenia. Takiej zależności nie ma. Odrębną sprawą jest to, że wciąż jest zbyt mało znieczuleń porodowych. Dostępność anestezjologów jest ograniczona. To, co nas różni na przykład od Wielkiej Brytanii – u nas jest wymóg, że jeden anestezjolog prowadzi jedno znieczulenie. Na Wyspach anestezjolog zakłada znieczulenie i jeśli wszystko przebiega prawidłowo, dalej prowadzi je przeszkolona położna czy pielęgniarka. Przeważnie nic złego się nie dzieje i lekarz już więcej nie widzi tej pacjentki. Zakłada znieczulenie, jest obecny przez chwilę na początku, a jeśli jest wszystko dobrze, to idzie do innych swoich obowiązków.

U nas, mimo że mamy bardzo mało anestezjologów, to mamy kolejną barierę nie do przeskoczenia, w postaci jednego znieczulenia na jednego anestezjologa.

To, co wprowadziło w tym zakresie w ostatnim czasie Ministerstwo Zdrowia jest wyraźnym krokiem w dobrą stronę. Jest to pokłosie rozmów, jakie prowadziłem z przedstawicielami NFZ. Zastanawialiśmy się, w jaki sposób doprowadzić do tego, żeby szpitale chciały, aby było przeprowadzanych więcej znieczuleń. Jeżeli ich jest więcej ponad określony wskaźnik, to przelicznik jest wyższy, a jeżeli nie będzie znieczuleń, to w kolejnym roku będzie on gorszy.

Musimy na problem spojrzeć także z innej strony – zmniejsza się liczba porodów, a jednocześnie nie wzrasta refundacja za nie. Sala porodowa jest jednym z najbardziej kosztownych oddziałów szpitalnych. Cała ta sytuacja będzie jeszcze trudniejsza. Co ma zrobić dyrektor szpitala, jeśli nie bilansuje mu się porodówka i równocześnie ma dodatkowo znieczulenie?

Zacznijmy wreszcie podawać znieczulenie do porodu– W XXI wieku naprawdę nie ma powodu, by kobiety rodziły w męczarniach. Niemal każdej pacjentce można podać znieczulenie zewnątrzoponowe – mówi ginekolog Marek Korożan.

Sensowne wydaje się łączenie pobliskich oddziałów położniczych…
– To jest bardzo dobry zamysł. Według danych, które są dostępne na stronach NFZ, wynika, że mniej więcej w 120 placówkach odbieranych jest poniżej 400 porodów rocznie. Jest jednak i druga strona tego medalu. Co innego placówki położone w bliskich odległościach od siebie, na przykład na Śląsku, w województwie mazowieckim, w Wielkopolsce czy w Małopolsce, a co innego placówki na Podlasiu czy Podkarpaciu. Tam, gdzie są duże odległości pomiędzy szpitalami, a czasem są między nimi góry. Moim zdaniem musi zostać stworzony jakiś mechanizm, żeby do takich placówek nie dopłacał pośrednio wojewoda czy starosta, tylko żeby była jakaś dopłata centralna do ich utrzymania, bo to przecież Ministerstwo Zdrowia i rząd odpowiadają za dostępność do ochrony zdrowia. Nie można dopuścić do sytuacji, żeby pacjentka mieszkająca na Podkarpaciu jechała w zimę po górach 60 km do jakiegoś szpitala, żeby urodzić dziecko.

W kilka osób usiłujemy przeprowadzić analizę obejmującą lata 2019–2023, żeby przedstawić rządowi propozycję, jak to w sposób jasny i przejrzysty rozwiązać. Potrzebujemy na to jeszcze około dwóch miesięcy.

Panie profesorze, wracając do cięć cesarskich. Czy na ich popularność, wręcz modę nie wpływa efekt zjawiska przemocy położniczej, zarówno przemocy werbalnej, jak i fizycznej? Dzisiaj do rozpowszechniania złych informacji znakomitym narzędziem są media społecznościowe, gdzie sporo jest opisów traumatycznych przeżyć kobiet w czasie porodu.
– Mówi pan zapewne o badaniach Fundacji Rodzić po Ludzku. Trzeba jednak pytać, kiedy te badania były robione, czy dotyczą one porodów, które odbyły się w ostatnich latach czy też porodów sprzed 30 lat. Jak wynika z moich obserwacji, fundacja wykonuje bardzo dobrą pracę, stara się polepszyć warunki kobiet, zwraca uwagę na wiele spraw, ale zdarza się, że dane z lat 80. mówią, że tak się dzieje teraz. Żeby stawiać taką tezę, konieczna jest wiedza, jakiego okresu dotyczą dane i jaka była metodologia ich zbierania. Już kilka razy złapałem się na tym, że takie opinie wyrażały pięćdziesięcioletnie kobiety, które rodziły 20–30 lat temu, i nie jest to adekwatne do tego, co dzieje się na oddziałach położniczych dzisiaj. Jestem przekonany, że przypadki przemocy położniczej są pojedyncze w całym kraju.

A jednak – izby porodowe zamiast porodówekJuż w marcu w „Menedżerze Zdrowia” zastanawialiśmy się, czy nie przywrócić funkcjonujących jeszcze do niedawna izb porodowych – okazuje się, że sprawą zajmują się urzędnicy z Ministerstwa Zdrowia.

Jak widać, nie wystarczą tylko wytyczne i rekomendacje PTGiP w zakresie metody cięcia cesarskiego. Jakie należy podjąć konkretne działania, aby kobiety znów chciały rodzić siłami natury?

– Trudno na to pytanie odpowiedzieć. Na pewno powinny być przeprowadzane kampanie społeczne w tym zakresie. Tak między Bogiem a prawdą, jakby rzeczywiście respektować rozporządzenie ministra zdrowia z 2018 roku, które stworzyło odpowiednie warunki do porodów, godnych, rodzinnych, w wielu przypadkach zmniejszyłoby to presję na cięcie cesarskie. Kolejna rzecz to jest dostępność do psychologów. Zwykle tak to się odbywa, że przychodzi pacjentka, wyciąga kartkę, że ma tokofobię i my nie mamy żadnego ruchu, bo ona jest już praktycznie w trakcie porodu. Gdyby udało się ten proces ucywilizować, gdyby kobieta w ciąży miała możliwość faktycznej rozmowy z psychologiem, to tych cięć byłoby mniej.

Zamiast rozmowy z psychologiem mamy media społecznościowe, gdzie jedne kobiety straszą porodem inne…
– Jako dziennikarz doskonale pan wie, że media żywią się sensacją, że złe wiadomości wypierają te dobre. Dowiaduję się na przykład, że zginęło dziecko i udział w tym mieli źli położnicy. Kiedy jednak przeglądam akta sprawy, okazuje się, że położnicy w ogóle nie mieli na to wpływu. Albo – i to jest już kuriozalne – kobieta zgłosiła się z martwą ciążą i oskarżyła szpital, że nie ma dziecka przez personel placówki. To wszystko jest do wyjaśnienia, ale jeżeli do ludzi dociera tylko ta pierwsza, sensacyjna treść, to pacjentka stwierdza: nie, wolę cięcie cesarskie, po co mam ryzykować, że coś się stanie.

Media społecznościowe to broń obosieczna, można je wykorzystywać i dobrze, i źle. Jak czytam o kampanii wyborczej w Stanach Zjednoczonych i wpływie na nie dzięki mediom społecznościowym, to myślę, że można je wykorzystywać także dla ogólnego dobra. W Polsce robimy kampanie informacyjne dla kobiet na temat porodów, zamieszczamy je w sieci, odsyłamy przyszłe matki do strony internetowej i… kropka. To nie jest i nie może być skuteczne, aby je przekonać, dać im prawo do przemyślanego wyboru i decyzji. I to także trzeba zmienić, myśląc o kampaniach społecznych.

Przeczytaj także: „Jaka jest porodówka Macieja Wilczaka?”.